Приложение N 5. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

Приложение N 5
к постановлениюПетропавловск-Камчатской
городской территориальной
избирательной комиссии
от 05.04.2023 N 106/708

Форма
письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

В _______________________________________________________________________________

(наименование ТИК)

от гражданина Российской Федерации _______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

предложенного ___________________________________________________________________

(наименование субъекта права внесения предложения) для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.

Заявление

Я, ______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка 1 N _________ (избирательных участков) 2 N ______________.

_____________ ___________________

(подпись) (дата)

Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка 1 (избирательных участков) 2 N _____________, территориальной избирательной комиссии.

_____________ ___________________

(подпись) (дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных данных" в целях выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на

__________________________________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации

__________________________________________________________________________________

(наименование ТИК)

функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации.

С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Законом Камчатского края "Об участковых избирательных комиссиях в Камчатском крае", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения "__" ___________ ____ г. Место рождения __________________________________

имею гражданство Российской Федерации, вид документа _________________________________

____________________________________________________________________________________

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)

место работы ________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии -

____________________________________________________________________________________

род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

____________________________________________________________________________________

(наименование избирательной кампании, год проведения, должность в комиссии)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(N сертификата о прохождении тестирования на базе электронной системы РЦОИТ при ЦИК России, дата выдачи сертификата)

образование _______________________________________________________________________,

(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и(или) квалификации)

адрес места жительства ______________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

____________________________________________________________________________________

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон ____________________________________________________________________________

(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) _________________________________________________.

______________ __________________

(подпись) (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

______________ __________________

(подпись) (дата)