Приложение 2. Заявление о предоставлении услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

Форма заявления о предоставлении услуги

кому:

___________________________________________

___________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от кого: _____________________________________

____________________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)

(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

______________________________________________

______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

данные документа, удостоверяющего личность,

контактный телефон, адрес электронной почты,

адрес регистрации, адрес фактического проживания

уполномоченного лица)

____________________________________________

___________________________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка с кадастровым номером ¹

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка, образование которого предусмотрено проектом межевания территории/проектной документацией лесного участка, утвержденным _________________________________________/ схемой расположения земельного участка на кадастровом плане территории, приложенной к настоящему заявлению ².

Испрашиваемый земельный участок будет образован из земельного участка с кадастровым номером (земельных участков с кадастровыми номерами) ________________________________. ³

Основание предоставления земельного участка: _____________________________. ⁴

Цель использования земельного участка ___________________________________.

Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного участка:

собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд __________________________________ ⁵.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории ⁶.

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенный по адресу: ___________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

__________________            _______________________________

   (подпись)                                (фамилия, имя, отчество          

   (последнее - при наличии)        

Дата

Даю свое согласие администрации Нижневартовского района, муниципальному казенному учреждению Нижневартовского района "Управление имущественными и земельными ресурсами") (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации муниципальных услуг), включая принятие решений на их основе, подготовку и выдачу документов в целях предоставления муниципальной услуги "Предварительное согласование предоставления земельного участка".

Согласие действует до его отзыва - путем направления письменного уведомления в адрес администрации Нижневартовского района, муниципального казенного учреждения Нижневартовского района "Управление имущественными и земельными ресурсами") (его должностным лицам).

Дата                                                   ______________________________

                                                                подпись (для физических лиц)

-------------------------------------------

¹ Указывается, в случае если границы испрашиваемого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом от 13 июля 2015 г. N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости"

² Указывается, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать, в том числе реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом

³ В случае если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать указывается кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование такого участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости

⁴ Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации оснований

⁵ Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд

⁶ Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом