Приложение N 4. Протокол опроса контролируемого лица и (или) его представителя

Приложение N 4
к приказу Управления по охране
объектов культурного наследия
Республики Калмыкия
от 10 марта 2023 г. N 21-п

ПРОТОКОЛ ОПРОСА

  Управление по охране объектов культурного наследия Республики Калмыкия

            358014, г. Элиста, АТО "Город шахмат", д. 18,

         телефон: + 7 (847) 226-82-80, e-mail: oknrk@rk08.ru

-------------------------------------------------------------------------

______________________                          _________________________

  (дата составления)                                (место составления)

    Должностным(ыми) лицом(ами) Управления по охране объектов культурного

наследия Республики Калмыкия:

_________________________________________________________________________

     (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

      должность лица (лиц), уполномоченного(ых) проводить опрос)

на  основании  статьи  78  Федерального  закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О

государственном  контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской

Федерации" в рамках

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование вида государственного контроля (надзора)

в ходе

_________________________________________________________________________

   (указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия и его учетный

 номер в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий (при наличии)

проведен опрос контролируемого лица и (или) его представителя

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина

или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

     адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

   структурных подразделений), фамилия, имя, отчество (последнее - при

      наличии), должность руководителя, иного должностного лица или

   представителя организации, фамилия, имя, отчество (последнее - при

 наличии) представителя гражданина, реквизиты документа, подтверждающего

                      полномочия представителя)

_________________________________________________________________________

По результатам опроса установлено:

(указывается информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

проведен опрос иного лица, располагающего информацией

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, место

             жительства, место работы, контактный телефон)

По результатам опроса установлено:

(указывается информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

     Опрос проведен в следующие сроки:

     с "___" __________ ____ г., ___ час. ___ мин.

     по "___" _________ ____ г., ___ час. ___ мин.

     При проведении опроса применялись следующие технические средства:

_________________________________________________________________________

       (указываются вид и наименование технических средств)

_________________________________________________________________________

     К настоящему протоколу прилагаются:

     1) ...

Достоверность, изложенных в

    настоящем протоколе

   сведений, подтверждаю        ______________ __________________________

                                   (подпись)       (фамилия, инициалы

                                                   опрашиваемого лица)

_______________________________ ______________ __________________________

        (должность лица,           (подпись)       (фамилия, инициалы)

_______________________________

       проводившего опрос)