Приложение. Заявка медицинской организации, подведомственной министерств} здравоохранения Иркутской области, ни включение я Реестр потребности в медицинских изделиях, комплектующих! запасных частях)

Приложение
к Порядку формирования
потребности медицинских
организаций подведомственных
министерству здравоохранения
Иркутской области, в медицинских
изделиях, комплектующих
(запасных частях)
от "___." ____________ 202___ г. N __________

                           Заявка

         медицинской организации, подведомственной министерств}

       здравоохранения Иркутской области, ни включение я Реестр

     потребности в медицинских изделиях, комплектующих! запасных

                     частях) на 202__ г.

N п/п	Наименование медицинской организации	Адрес поставки медицинского изделия	Наименование медицинского изделия согласно стандарту оснащения	Обоснование потребности в медицинском изделии	Стандарт оснащения с указанием реквизитов приказа утверждающего стандарт, пункт и N приложения (при наличии)	Код вида медицинского изделия	КТРУ	Количество необходимых медицинских изделий (шт.)	Ориентировочная цена ед. руб.	Сумма руб.	Дата формирования цены	Количество единиц аналогичных медицинских изделий в организации	Наличие технически неисправного медицинского изделия, подлежащего ремонту или списанию, подтвержденное актом обследования, влекущее остановку работы подразделения и(или) прекращение оказания помощи по профилю (проставить да/нет)	Наличие решения суда (проставить да/нет)	Наличие представлений предписаний/актов прокуратуры (проставить да/нет)	Наличие представлений/предписаний/актов, контрольных (надзорных) органов (проставить да/нет)	Наличие поручения Президента РФ (проставить да/нет)	Наличие поручения Губернатора Иркутской области. Председателя Правительства Иркутской области, заместителя Председателя Правительства Иркутской области (оформленные с поручением распоряжение м и т.д.) (проставить да/нет)	Наличие дорожной карты (плана), утвержденной(- ого) министерством здравоохранения Иркутской области согласно которой (- ому) требуется оснащение медицинскими изделиями (проставить да/нет)	Отсутствие в медицинской организации аналогичного медицинского изделия, предусмотренного положениями об организации медицинском помощи, порядками оказания медицинской помощи (проставить да/нет)	Ввод в эксплуатацию медицинских организаций и (или) их структурных подразделений, контрактом на проведение капитального ремонта или строительно-монтажных работ которых не предусмотрено оснащение медицинскими изделиями необходимыми для получения лицензии (проставить да нет)	100% Износ оборудования (акт технического состояния, наличие дефектной ведомости; инвентарная карточка основного средства) (проставить да/нет)	Наличие медицинского работника (медицинских работников) имеющего (- их) соответствующий уровень квалификации для работы на приобретаемом медицинском изделии (проставить да/нет)	Подготовлено помещение для установки/медицинского изделия/ не требуется подготовка помещения (указать)	Имеется проектная документация на капитальный ремонт (подготовка помещений для установки медицинского изделия) с положительным заключением ГАУ ИО "Экспертиза в строительстве Иркутской области", включенная в рейтинг по капитальному ремонту, разработке проектно-местной документации для проведения капитального ремонта объектов здравоохранения (проставить да/нет)	Примечания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27

     Главный врач _______________           ФИО

                    (подпись)

     Исполнитель: Фамилия Имя Отчество, тел.