Приложение 5. Заявление гражданина Российской Федерации на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии

Приложение 5
к постановлению
Избирательной комиссии
Ленинградской области
от 06 апреля 2023 года N 11/49

                             Примерная форма

письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в

              состав территориальной избирательной комиссии

   В Избирательную комиссию Ленинградской области от гражданина Российской

Федерации _________________________________, предложенного

              (фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________ для назначения в состав

(наименование субъекта права внесения предложения)

территориальной избирательной комиссии _____________________________

                                  (наименование муниципального района)

муниципального района.

                                Заявление

   Даю согласие на назначение меня членом территориальной избирательной

комиссии ___________________________________________________________

                    (наименование муниципального района)

   муниципального района с правом решающего голоса. С положениями

Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие в референдуме граждан Российской Федерации", областного закона "О

системе избирательных комиссий и избирательных участках в Ленинградской

области", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий,

ознакомлен(а).

   Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1

статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

   О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________ _________ _______, место рождения _________,

               (число)   (месяц)   (год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа _______________

                                                       (паспорт или

___________________________________________________________________,

документ, заменяющий паспорт гражданина(серия, номер и дата выдачи,

                    наименование выдавшего органа)

место работы _____________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность, при их

отсутствии -

___________________________________________________________________,

 род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим,

___________________________________________________________________,

указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

образование ______________________________________________________

 (уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с

документом, подтверждающим

____________________________________________________________________

        сведения об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства _____________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,

город,

___________________________________________________________________,

    иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон __________________________________________________________,

       (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) ______________________________.

                                        _____________ _____________

                                          (подпись)      (дата)

   Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального

закона "О персональных данных" в целях выполнения возложенных в

соответствии с законодательством Российской Федерации на Избирательную

комиссию Ленинградской области функций, полномочий и обязанностей,

исполнения законодательства о выборах и референдумах в рамках отношений,

связанных с назначением меня членом избирательной комиссии, мои

персональные данные, содержащиеся в настоящем заявлении, будут

обрабатываться указанной избирательной комиссией.

   В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона "О

персональных данных", действуя по собственной воле и в своем интересе, в

целях реализации моих полномочий члена избирательной комиссии,

обеспечения открытости и гласности в деятельности избирательной комиссии

даю согласие Избирательной комиссии Ленинградской области, 197342,

Санкт-Петербург, Торжковская ул. д.4 А, ИНН 7825667285 на обработку моих

персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство,

место работы, образование, должность в составе избирательной комиссии,

субъект предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии,

фотография, - в форме распространения путем размещения в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на сайте Избирательной

комиссии Ленинградской области www.leningrad-reg.izbirkom.ru, в средствах

массовой информации.

   Настоящее согласие действует с момента его подписания до дня отзыва по

моему письменному заявлению.

                                         _____________ _____________

                                           (подпись)      (дата)