Приложение 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления комитетом государственного
строительного надзора и государственной экспертизы
Ленинградской области государственной услуги по выдаче
разрешения на ввод объекта в эксплуатацию,
внесению изменений в разрешение на ввод
объекта в эксплуатацию

                                                                    Форма

                                  Председателю комитета государственного

                                  строительного надзора и государственной

                                  экспертизы Ленинградской области

                                  _______________________________________

                                          (наименование застройщика:

                                  _______________________________________

                                   полное наименование юридического лица,

                                  _______________________________________

                                                ИНН, ОГРН

                                  _______________________________________

                                          почтовый индекс, адрес,

                                          адрес электронной почты;

                                  _______________________________________

                                      фамилия, имя, отчество<1> - для

                                    физического  лица,  индивидуального

                                              предпринимателя

                                  _______________________________________

                                               ИНН, ОГРНИП<2>

                                  _______________________________________

                                          почтовый индекс, адрес,

                                          адрес электронной почты)

                               Заявление

       о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

     В соответствии с частью 5.1  статьи  55  Градостроительного  кодекса

Российской Федерации прошу  внести  изменения  в  разрешение  на   ввод в

эксплуатацию ____________________________________________________________

               (дата и номер разрешения на ввод объекта в эксплуатацию)

построенного     /     реконструированного     объекта       капитального

строительства / линейного объекта / объекта  капитального  строительства,

входящего в состав линейного объекта (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

(наименование объекта (этапа) капитального строительства, реконструкции в

                 соответствии с проектной документацией,

________________________________________________________________________,

                       кадастровый номер объекта)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                           (адрес объекта капитального строительства в

                             соответствии с государственным адресным

________________________________________________________________________,

  реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении

                                 адреса)

на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером: ________

строительный адрес: _____________________________________________________.

     (указывается только в отношении объектов капитального строительства

                              разрешение на

_________________________________________________________________________

       строительство которых выдано до вступления в силу постановления

                   Правительства Российской Федерации

_________________________________________________________________________

     от 19.11.2014 N 1221 "Об утверждении Правил присвоения, изменения и

                        аннулирования адресов")

Сведения  об  изменениях,  которые  требуется   внести  в  разрешение на

ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

N	Наименование показателя	Единица измерения	В соответствии с выданным разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	В соответствии с техническим планом, подготовленным для устранения причин приостановления осуществления (отказа в осуществлении) государственного кадастрового учета объекта капитального строительства и (или) государственной регистрации прав на него

Технический план подготовлен ___________________________________________:

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               кадастрового инженера, его подготовившего;

_________________________________________________________________________

         номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового

                             инженера, орган

_________________________________________________________________________

        исполнительной власти субъекта Российской Федерации, выдавший

                       квалификационный аттестат,

_________________________________________________________________________

       дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный

                      реестр кадастровых инженеров;

К   настоящему   заявлению   прилагаются   документы     согласно   описи

(приложение).

     Интересы застройщика в Администрации МО ____________________________

уполномочен представлять ________________________________________________

                              (Фамилия, имя, отчество представителя)

по доверенности ______________________, контактный телефон ______________

               (реквизиты доверенности)

Результат рассмотрения заявления прошу:

+--+

|  | выдать на руки в ГАУ "Леноблгосэкспертиза" ______

+--+

|  | выдать на руки в МФЦ

+--+

|  | направить  в  электронной  форме  в  личный   кабинет     на портале

+--+ государственных услуг Ленинградской области

     Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку  моих  персональных

данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27  июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в   целях   предоставления

комитетом  государственного  строительного  надзора   и   государственной

экспертизы  Ленинградской  области  государственной  услуги   по   выдаче

разрешения  на  ввод  объекта  в  эксплуатацию,  внесению     изменений в

разрешение на ввод объекта в эксплуатацию в  соответствии  с  Федеральным

законом от  27  июля  2010 г.  N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления

государственных и муниципальных услуг" и обеспечения предоставления такой

услуги.

     Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных

данных комитет государственного строительного надзора  и  государственной

экспертизы Ленинградской области вправе продолжить обработку персональных

данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9,  пунктом  4

части 1 статьи 6 Федерального  закона от 27   июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

___________________________________ ____________ ________________________

    (должность для застройщика,      (подпись)          (Ф.И.О.)

  являющегося юридическим лицом)

 М.П.<*>

-----------------------------

     <*> Печать проставляется в случае, если законодательством Российской

Федерации установлено наличие печати у организации.

-----------------------------