Приложение 1. Заявление о выплате единовременной материальной помощи

Приложение 1
к Порядку осуществления выплаты единовременной
материальной помощи гражданам Российской Федерации,
Украины и лицам без гражданства, постоянно проживающим
на территориях Украины, Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики, Запорожской области
и Херсонской области, вынужденно покинувшим территории
постоянного проживания и прибывшим на территорию
Российской Федерации (в границах до 30 сентября 2022 года)

                         В Министерство труда  и социальной

                         защиты Республики Крым

                         от _____________________________________

                         ________________________________________

                         проживающего(ей) по адресу: ____________

                         ________________________________________

                         ________________________________________

                         пребывающего по адресу: ________________

                         ________________________________________

                         страховой номер индивидуального

                         лицевого счета(СНИЛС): ________________,

                         номер телефона _________________________

                         паспорт _______________________________,

                         (иной документ, удостоверяющий личность)

                         выдан __________________________________

                         ________________________________________

                         дата прибытия на территорию Российской

                         Федерации:

                         ________________________________________

                         Субъект Российской Федерации, через

                         территорию которого было осуществлено

                         пересечение государственной границы

                         Российской Федерации

                         ________________________________________

                           (наименование пункта пропуска через

                            государственную границу Российской

                                         Федерации)

                           Заявление

Прошу выплатить единовременную материальную помощь в размере

________________________________________________________ рублей

(_______________________________________________________________)

на меня и моих несовершеннолетних  детей  (граждан,  находящихся

под моей опекой/попечительством):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(указываются  Ф.И.О.,  СНИЛС  несовершеннолетних  детей/граждан,

находящихся  под  опекой/попечительством,  а  также   документы,

     подтверждающие полномочия законного представителя)

Ранее за получением единовременной материальной помощи на меня и

моих несовершеннолетних детей  (граждан,  находящихся  под  моей

опекой/попечительством) на территории  Российской  Федерации  не

обращался(ась).

Средства прошу перечислить на счет N ___________________________

в отделении ____________________________________________________

                   (наименование кредитной организации)

В соответствии с  Федеральным  законом  от  27  июля   2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку

(сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение,

использование,   распространение   (в   том   числе   передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных  в

настоящем заявлении и прилагаемых документах, с  целью  принятия

решения о включении  меня  и  членов  моей  семьи  в   списки на

оказание материальной единовременной материальной помощи.

Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания  настоящего

заявления.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано  мною  в

письменной форме.

_________________  _____________________

      (дата)              (подпись)