Приложение 1. Заявление о рассмотрении возможности использования донного грунта для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах заявителя

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения об использовании
донного грунта, извлеченного при проведении
дноуглубительных и других работ, связанных с
изменением дна и берегов водных объектов
на территории муниципального образования -
Высоковское сельское поселение
Рязанского муниципального района
Рязанской области"

                                    Главе администрации

                                    муниципального образования -

                                    Высоковское сельское поселение

                                    Рязанского муниципального района

                                    Рязанской области

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                    Адрес проживания:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон:

                                    _____________________________________

                                    Адрес электронной почты:

                                    _____________________________________

                               Заявление

      о рассмотрении возможности использования донного грунта для

         обеспечения муниципальных нужд или его использования

                      в интересах заявителя

_________________________________________________________________________

(наименование   уполномоченного  органа  исполнительной  власти  субъекта

Российской Федерации в области  водных  отношений,  полное и  сокращенное

(при наличии) наименование - для юридического лица с  указанием ОГРН, для

физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, - фамилия,

имя, отчество (при наличии)) действующего на основании:

     устава

     положения

     иное

_________________________________________________________________________

                        (указать вид документа)

     Зарегистрированного ________________________________________________

                         (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

     Место нахождения (юридический адрес) _______________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

     В лице _____________________________________________________________

        (должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии))

     дата рождения ______________________________________________________

     Паспорт ____________________________________________________________

                 (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

     адрес проживания ___________________________________________________

                          (полностью место постоянного проживания)

     контактный телефон _________________________________________________

     действующий от имени юридического лица:

     без доверенности ___________________________________________________

                   (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

                      юридического лица без доверенности в силу закона

                               или учредительных документов)

     на основании доверенности, удостоверенной __________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) нотариуса, округ)

     "__" ____________ г., N в реестре _______________ - ________________

     по иным основаниям _________________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа)

     Прошу   рассмотреть    возможность   использования   донного  грунта

извлеченного

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального  образования,

кадастровый номер  земельного  участка  (при наличии),  координаты  части

водного объекта, используемого заявителем для производства работ, площадь

акватории в  км2, вид  работ,  объемы  извлекаемого  донного  грунта) для

обеспечения  муниципальных  нужд в  интересах  физического,  юридического

лица, осуществляющих проведение дноуглубительных других  работ, связанных

с изменением дна и берегов водных объектов

     Нужное отметить

     Приложение:

     а)  копия  документа,  удостоверяющего  личность,  - для физического

лица;

     б)    документ,  подтверждающий  полномочия  лица  на  осуществление

действий    от    имени  заявителя,  в  случае  если  заявление  подается

представителем заявителя;

     в)  заключение  территориального  органа  Федерального  агентства по

недропользованию    об    отсутствии   твердых  полезных  ископаемых,  не

относящихся к общераспространенным полезным ископаемым;

     г)  заключение территориального органа Федерального агентства водных

ресурсов  об  основаниях  проведения  дноуглубительных  и  других  работ,

связанных  с  изменением  дна  и  берегов  водных  объектов, в результате

которых получен донный грунт.

     Представленные    документы   и  сведения,  указанные  в  заявлении,

достоверны.

     Расписку о принятии документов получил(а).

"__" ________ 20__ г. "___" ч. "____" мин.

    (дата и время подачи заявления)

________________________/_______________________________________________/

  (подпись заявителя)         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.