Приложение N 12. Протокол инструментального обследования

Приложение N 12
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 10 апреля 2023 г. N 25

                                ФОРМА

               протокола инструментального обследования

                               ПРОТОКОЛ

                   инструментального обследования

"__"___________20___ г.                      ____________________________

  (дата составления)                             (место составления)

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия (в творительном падеже), инициалы должностного лица,

                          составившего протокол)

при проведении __________________________________________________________

                        (вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании ____________________________________________________________

   (реквизиты решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в   соответствии   со   статьей   82  Федерального закона от 31 июля 2020

года  N  248-ФЗ  "О  государственном  контроле  (надзоре) и муниципальном

контроле    в    Российской    Федерации"    проведено   инструментальное

обследование ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (указываются помещения, территории проведения обследования,

                           их адреса расположения)

     Сведения о контролируемом лице _____________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование контролируемого лица, его ОГРН/ОГРНИП, ИНН)

     Предмет обследования _______________________________________________

     В ходе инструментального обследования использовались _______________

_________________________________________________________________________

    (используемые специальное оборудование и (или) технические приборы)

     Методики инструментального обследования ____________________________

_________________________________________________________________________

     Результат инструментального обследования ___________________________

_________________________________________________________________________

     Нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении

инструментального обследования __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выводы   о    соответствии    показателей    установленным    нормам

_________________________________________________________________________

     Иные   сведения,   имеющие   значение   для   оценки     результатов

инструментального обследования __________________________________________

_________________________________________________________________________

     При    проведении    инструментального    обследования   участвовали

специалисты _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О (при наличии), должности)

     К протоколу прилагается ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются материалы, полученные при проведении инструментального

     обследования, в том числе план-схемы, фототаблицы, видеозаписи

                           (при их наличии)

__________________________________

__________________________________

__________________________________   ____________   _____________________

   (должность должностного лица,       (подпись)     (фамилия, инициалы)

     составившего протокол)