Приложение N 1. Форма заявления

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Установка информационной вывески, согласование
дизайн-проекта размещения вывески"

Наименование Администрации________________________________

Заявитель _____________________________

(для физических лиц: Ф.И.О.,

_______________________________________

паспортные данные, для юридических лиц:

_______________________________________

наименование, организационно-правовая

_______________________________________

форма ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)

_______________________________________

(почтовый индекс и адрес проживания или

места нахождения)

_______________________________________

Тел. __________________________________

e-mail ________________________________

Заявление

Прошу согласовать дизайн-проект информационной конструкции (вывески) по _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

(описание местоположения)

Информацию о результате предоставления муниципальной услуги прошу направить _____________________________________________________________________________________________

(указывается способ получения ответа: на руки, почтой и эл. почтой, на официальный сайт и т.д.)

(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))