Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Предоставление услуги по дополнительному

образованию в сфере культуры и искусства"

Баксанского муниципального района

	Директору МКУДО "ДШИ" Баксанского муниципального района
	от ___________________________________
	Ф.И.О. родителя (законного представителя)

Заявление

Прошу принять моего сына (дочь) для обучения по дополнительной предпрофессиональной общеобразовательной программе со сроком обучения ___ лет в области музыкального искусства: "Фортепиано".

Сведения о поступающем

Фамилия, имя, отчество (ребенка)

___________________________________________________________

Число, месяц и год рождения

___________________________________________________________

Место рождения

___________________________________________________________

Гражданство

___________________________________________________________

Адрес фактического проживания

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Дополнительные сведения о поступающем

Общеобразовательная школа, класс

___________________________________________________________

Наличие музыкальной подготовки

___________________________________________________________

         (подготовительный класс, самоподготовка)

___________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях)

Отец:

Фамилия, имя, отчество ___________________________________

Гражданство ____________________________________________

Место работы, занимаемая должность _______________________

Телефон сотовый _______________________________________

Мать:

Фамилия, имя, отчество ___________________________________

Гражданство ____________________________________________

Место работы, занимаемая должность _______________________

Телефон сотовый _______________________________________

На процедуру отбора для лиц, поступающих в целях обучения по дополнительной предпрофессиональной образовательной программе в области музыкального искусства, согласен(а).

Подпись родителя (законного представителя)

___________

/____________

С Уставом школы, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся, с правилами подачи апелляции при приеме по результатам проведения отбора детей ознакомлен(а).

Подпись родителя (законного представителя)

___________

/____________

Выражаю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) использование, распространение (передачу 3-м лицам) способами, не противоречащими закону, моих персональных данных и данных моего ребенка. Настоящее согласие сохраняет силу до выбытия ребенка из МКУДО.

"___" ________20__ г.

_______________ (подпись)

________________________ (Фамилия И.О.)

Согласен на использование фото- и видеоматериалов с изображением ребенка.

"___" ________20__ г.

_______________ (подпись)

________________________ (Фамилия И.О.)

	Директору МКУДО "ДШИ" Баксанского муниципального района
	от ___________________________________
	Ф.И.О. родителя (законного представителя)

Заявление

Прошу принять моего сына (дочь) для обучения по дополнительной общеразвивающей образовательной программе со сроком обучения ______ лет в области:

хореографического искусства: "Основы хореографического искусства";

музыкального искусства - фортепиано, баян, балалайка;

фольклорного искусства;

отделение подготовки к обучению в ДШИ.

Сведения о поступающем

Фамилия, имя, отчество (ребенка)

___________________________________________________________

Число, месяц и год рождения

___________________________________________________________

Адрес фактического проживания

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Класс общеобразовательной школы

___________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях)

Отец:

Фамилия, имя, отчество ___________________________________

Телефон сотовый _______________________________________

Мать:

Фамилия, имя, отчество ___________________________________

Телефон сотовый _______________________________________

С Уставом школы, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен (а)

Подпись родителя (законного представителя)

___________

/____________

Дата:

Выражаю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) использование, распространение (передачу 3-м лицам) способами, не противоречащими закону, моих персональных данных и данных моего ребенка.

Настоящее согласие сохраняет силу до выбытия ребенка из МКУДО.

"___" ________20__ г.

_______________ (подпись)

________________________ (Фамилия И.О.)

Согласен на использование фото- и видеоматериалов с изображением ребенка.

"___" ________20__ г.

_______________ (подпись)

________________________ (Фамилия И.О.)