Приложение 4

Приложение 4
к Положению о погребении
и похоронном деле в
муниципальном образовании
город Новотроицк

Форма заявления о выдаче разрешения
на захоронение (одиночное, родственное, воинское)
на муниципальном кладбище

Директору МКУ "Служба кладбищ"

от __________________________________

____________________________________

проживающего

по адресу: __________________________

телефон: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на захоронение умершего

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, возраст)

(урна с прахом, гроб с телом - ненужное вычеркнуть), с регистрацией места захоронения и выдачей удостоверения о захоронении на

____________________________________________________________________

(наименование кладбища)

Свидетельство о смерти N _______________от____________________20___г.;

- на вновь отведенном земельном участке (одиночное захоронение)

____________________________________________________________________;

- на вновь отведенном земельном участке, где будет осуществлено гарантированное погребение умершего супруга или близкого родственника (родственное захоронение) или на земельном участке, где уже осуществлено захоронение ранее умершего родственника сектор N _____ участок N _____ ряд N ______ место N ____

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ранее захороненного лица, степень родства)

___________________________________________________________________

(дата и номер свидетельства о смерти)

Подтверждаю, что другие родственники к захоронению претензий не имеют. В случае возникновения претензий со стороны других родственников эксгумацию и перезахоронение буду производить за свой счет. Сведения, указанные в заявлении о родственных отношениях, подтверждаю.

Об ответственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений, предупрежден.

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________

(подпись заявителя или уполномоченного лица)

Приложение:	1. ________________________________ на ____ л. в ____ экз. (наименование документа)
	2. ________________________________ на ____ л. в ____ экз. (наименование документа)
	3. ________________________________ на ____ л. в ____ экз. (наименование документа)
	4. ________________________________ на ____ л. в ____ экз. (наименование документа)

Настоящим заявлением я своей волей и в своем интересе подтверждаю:

- я согласен(на) на обработку моих персональных данным в МКУ "Служба кладбищ" в соответствии с пунктом 2 статьи 6 и пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данн