Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
Корсаковского городского округа
от 03.04.2023 N 673

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
бесплатно в собственность граждан,
имеющих трех и более детей"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ                             

              О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА БЕСПЛАТНО              

         В СОБСТВЕННОСТЬ ГРАЖДАНИНА, ИМЕЮЩЕГО ТРЕХ И БОЛЕЕ ДЕТЕЙ         

                                          В администрацию

                                          Корсаковского городского округа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

              о предоставлении земельного участка бесплатно              

         в собственность гражданина, имеющего трех и более детей         

От _____________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. физического лица полностью)

________________________________________________________________________,

   (документ, удостоверяющий личность физического лица - серия, номер,

                  кем и когда выдан, код подразделения)

________________________________________________________________________.

     Место постоянного проживания (регистрация по месту жительства)

физического лица: _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

почтовый адрес, контактный телефон ______________________________________

________________________________________________________________________.

В лице __________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя полностью)

_________________________________________________________________________

паспорт серии __________ N __________________ код подразделения ________,

________________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" ________________ г. _______________________________________,

место жительства ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон ___________________, действующего от имени физического

лица на основании доверенности, удостоверенной __________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"____" _______________ г., N в реестре __________________________________

     В  соответствии  с  пунктом 1  части 1  статьи 2  Закона Сахалинской

области  от  24.11.2011  N 124-ЗО  "О бесплатном предоставлении земельных

участков  в  собственность  граждан,  имеющих  трех  и  более детей" и на

основании  уведомления  об  имеющихся  земельных участках от __________ N

________  прошу  предоставить  мне  бесплатно  в  собственность земельный

участок для индивидуального жилищного строительства площадью ____________

________________________________________________________________________,

расположенный __________________________________________________________.

                         (местоположение земельного участка)

     Результат рассмотрения заявления предоставить:

_________________________________________________________________________

                 (указать один из способов предоставления

_________________________________________________________________________

     в виде бумажного документа непосредственно при личном обращении;

             в виде бумажного документа посредством почтового

_________________________________________________________________________

   отправления; в виде электронного документа, посредством направления

                          на электронную почту.)

     Я,  в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю

согласие  на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем

запросе,    в    пределах,    необходимых  для  предоставления  настоящей

муниципальной    услуги,    в  соответствии  с  Федеральным  законом  "Об

организации    предоставления   государственных  и  муниципальных  услуг"

администрацией    Корсаковского   городского  округа  и  ее  структурными

подразделениями.    Настоящее    согласие  действует  со  дня  подписания

настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде <*>.

________________________________

  личная подпись заявителя <*>

"____" _______________ _________

      дата подачи запроса

-----------------------------

^<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия). "

-----------------------------