Приложение N 3. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 3
к Регламенту о предоставлении
муниципальной услуги
"Предоставление жилых
помещений по договорам
социального найма гражданам,
состоящим на учете
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

        Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

     ________________________________________________________________

(наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                            Заявление

                 о предоставлении жилого помещения

                    по договору социального найма

1. Заявитель

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения:_______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

2. Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

                 /---\                                         /---\

3. Проживаю один |   |     Проживаю совместно с членами семьи  |   |

                 \---/                                         \---/

                  /---\

4. Состою в браке |   |

                  \---/

Супруг: _________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер_________________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

   ФИО родителя

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:____________________________________________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан:_______________________________________________________________

6. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________ дата _________________

место регистрации _______________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата ____________________________________________________________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан:_______________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата ____________________________________________________________________

место регистрации _______________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

     Полноту    и    достоверность   представленных  в  запросе  сведений

подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".