Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 28.03.2023 N 266

                                                 Председателю комиссии

                                             по подготовке проекта Правил

                                             землепользования и застройки

                                                города Ростова-на-Дону

                                             ____________________________

                                                         (ФИО)

                                Заявление

                           (физического лица)

  о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

Я, _____________________________________________________________________,

        (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

паспорт: серия ________ N _____________ код подразделения ______________,

________________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___"_____________ г. ____________________________________________,

                                        (когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

                                 (полностью адрес постоянного или

                                   преимущественного проживания)

________________________________________________________________________,

ИНН __________________________ ОГРНИП __________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________,

почтовый  адрес  для  направления  сообщений и результата  предоставления

муниципальной услуги ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес электронной почты ________________________________________________,

                           (для направления сообщений и результата

                             предоставления муниципальной услуги)

действующий (ая) по доверенности, удостоверенной ________________________

                                                  (ФИО нотариуса, округ)

____________________________ "___"______________ г. N в реестре ________,

по иным основаниям _____________________________________________________,

                           (наименование и реквизиты документа)

от имени _______________________________________________________________,

          (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)

проживающего(ей) по адресу _____________________________________________,

                                   (полностью адрес постоянного

                                 или преимущественного проживания)

__________ паспорт серии ______ N __________ код подразделения _________,

________________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___"______________ г. ___________________________________________.

                                        (когда и кем выдан)

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно     разрешенный вид

использования (напротив необходимого пункта поставить значок V):

    +-+

    +-+ - земельного участка;

    +-+

    +-+ - объекта капитального строительства.

"________________________________________________________________________

________________________________________________________________________"

              (наименование вида разрешенного использования)

земельного участка с кадастровым номером _______________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________;

     (указывается полный адрес: область, муниципальное образование,

                район, населенный пункт, улица, номер)

и (или) объекта капитального строительства _____________________________,

с кадастровым номером __________________________________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указывается полный адрес: область муниципальное образование,

        район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

     Обязуюсь  как  заинтересованное  лицо  нести  расходы,   связанные с

организацией   и   проведением   общественных   обсуждений     по вопросу

предоставления  разрешения  на  условно  разрешенный  вид   использования

земельного участка или объекта капитального строительства (не  проводятся

в случаях, когда условно разрешенный вид использования земельного участка

или  объекта  капитального  строительства  включен  в   градостроительный

регламент   в   установленном   для   внесения    изменений   в   правила

землепользования  и  застройки  порядке  после  проведения   общественных

обсуждений   по   инициативе   физического   или       юридического лица,

заинтересованного в предоставлении разрешения на условно разрешенный  вид

использования).

                                                _________________________

                                                        (подпись)

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

+-+

+-+ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

+-+

+-+ - в  виде  бумажного  документа  при  личном обращении по месту сдачи

документов;

+-+

+-+ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

+-+

+-+ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иные действия,  необходимые  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления  муниципальной  услуги

___________________________.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Документы прилагаются<*>

Заявитель: ___________________________________________________ __________

           (ФИО заявителя, ФИО представителя физического лица) (подпись)

"___"_______________ 20___ года

------------------------------

<*> При отправке  по  почте  документы  направляются в адрес Департамента

архитектуры   и   градостроительства   города   Ростова-на-Дону  почтовым

отправлением  с   описью   вложения. В  описи  указывается:  наименование

документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия.

------------------------------

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко