Приложение

Приложение
к приказу
Министерства образования
Пензенской области
от 10 апреля 2023 г. N 16-67

Утверждено
приказом
Министерства образования
Пензенской области
от 29 декабря 2020 г. N 571/01-07

                                            Министерство образования

                                               Пензенской области

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

            Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

     Прошу  внести   изменения   в  реестр   лицензий   на  осуществление

образовательной деятельности:

от "____" _____________________ 20____ г. регистрационный N _____________

(реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной

                               деятельности)

выданную _______________________________________________________________,

                       (наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается по выбору лицензиата):

     1) изменение   мест   осуществления   образовательной   деятельности

_______________________________________________ (указывается этот адрес);

     2) намерением   осуществлять   деятельность   по  реализации   новых

образовательных программ, не указанных в реестре лицензий;

     3) намерением  осуществлять  лицензируемую  деятельность  в филиале,

не указанном в реестре лицензий;

     4) прекращением   образовательной   деятельности   в   одном   месте

или нескольких местах ее осуществления;

     (указываются    места,   по   которым   прекращена   образовательная

деятельность,  и  дата, с которой фактически образовательная деятельность

прекращена)

     5) прекращением  оказания   образовательных  услуг   по   реализации

образовательных программ ________________________________________________

____________________________ (указываются эти образовательные программы);

     6) изменением  наименований   образовательных  программ,   указанных

в  реестре  лицензий,  в  целях  их приведения в соответствие с перечнями

профессий,      специальностей       и       направлений      подготовки:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указываются новое наименование образовательной программы и сведения,

     подтверждающие изменение наименования образовательной программы)

Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование лицензиата _______________________________________

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата _______________________________________

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности лицензиата _________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

  лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления

     образовательной деятельности по дополнительным профессиональным

 программам, основным программам профессионального обучения, места (мест)

   осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой

    формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения

 практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой

                                аттестации)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) /

индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего   факт   внесения   сведений

о лицензиате  в  Единый  государственный реестр  юридических лиц / данные

документа,  подтверждающего  факт внесения сведений о лицензиате в Единый

государственный        реестр       индивидуальных       предпринимателей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата

    или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц,

  реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного

   реестра юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный

    документ) / реквизиты свидетельства о государственной регистрации

       лицензиата или листа записи Единого государственного реестра

                      индивидуальных предпринимателей)

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет  в налоговом органе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

   реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата /

  реквизиты документа о постановке на учет физического лица в налоговом

                                  органе)

     Реквизиты  лицензии  на проведение работ  с использованием сведений,

составляющих  государственную  тайну,   по  образовательным   программам,

содержащим      сведения,      составляющие     государственную     тайну

_________________________________________________________________________

(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие

                         государственную тайну)

по реализации образовательных программам по видам образования, по уровням

образования,  по   профессиям,  специальностям,  направлениям подготовки,

научным  специальностям  (для профессионального образования), по подвидам

дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования*
1.
2.
3.
4.

* Уровни общего образования: дошкольное образование, начальное общее образование, основное общее образование, среднее общее образование

Профессиональное образование*
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

* В соответствии с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям подготовки, утверждаемыми Министерством просвещения Российской Федерации.

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды*
1	2
1.
2.

* Подвиды дополнительного образования: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование

     Наименование   и   адрес   места   нахождения   филиала   лицензиата

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (отдельно по каждому филиалу (при наличии у лицензиата филиала

                                 (филиалов))

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности лицензиата в филиале _______________________________________

_________________________________________________________________________

 (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

    лицензиата в филиале, за исключением адреса (адресов) места (мест)

       осуществления образовательной деятельности по дополнительным

    профессиональным программам, основным программам профессионального

    обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности

   при использовании сетевой формы реализации образовательных программ,

  места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                    государственной итоговой аттестации)

     Данные документа о постановке лицензиата на учет  в налоговом органе

по месту нахождения филиала лицензиата __________________________________

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

     реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

     Реквизиты  лицензии  на проведение работ  с использованием сведений,

составляющих  государственную  тайну,   по  образовательным   программам,

содержащим      сведения,      составляющие     государственную     тайну

_________________________________________________________________________

(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие

                           государственную тайну)

по реализации образовательных программам по видам образования, по уровням

образования,  по  профессиям,  специальностям,  направлениям  подготовки,

научным специальностям  (для профессионального образования),  по подвидам

дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования*
1.
2.
3.
4.

* Уровни общего образования: дошкольное образование, начальное общее образование, основное общее образование, среднее общее образование

Профессиональное образование*
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

* В соответствии с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям подготовки, утверждаемыми Министерством просвещения Российской Федерации.

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды*
1	2
1.
2.

* Подвиды дополнительного образования: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Прошу  направлять  информацию  по вопросам лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме: _______________________________________

                                                  (да, нет)

Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий  в форме электронного

документа.

Дата заполнения "___" ______________ 20___ г.

__________________________ _____________________ ________________________

 (должность руководителя   (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

лицензиата или иного лица,  лицензиата или иного        (при наличии)

имеющего право действовать  лица, имеющего право  руководителя лицензиата

   от имени лицензиата)     действовать от имени       или иного лица,

                                  лицензиата)           имеющего право

                                                    действовать от имени

                                                          лицензиата)

М.П.