Приложение N 9. Заявление о выдаче дубликата решения о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма на территории
муниципального образования "Новокузнецкий
муниципальный округ Кемеровской области - Кузбасса"

Главе Новокузнецкого муниципального округа

_________________________ _________________________

Заявление
о выдаче дубликата решения о предоставлении муниципальной услуги

"__" __________ 20___ г.

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность

2. Сведения о выданном решении о предоставлении муниципальной услуги

N	Орган, выдавший решение о предоставлении муниципальной услуги	Номер документа	Дата документа

Прошу выдать дубликат решения о предоставлении муниципальной услуги

Приложение: ____________________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ________________________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган ______________________________________________________
в УМФЦ, расположенный по адресу:_______________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных, указанных в заявлении и прилагаемых документах, с целью предоставления муниципальной услуги "Принятие на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях" на территории муниципального образования "Новокузнецкий муниципальный округ Кемеровской области - Кузбасса".

Согласно п. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" персональные данные - любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных).

Согласно п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель (представитель заявителя): ___________________/ ___________

___________	______________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество)