Приложение N 4. Решение об отказе в оказании адресной социальной помощи

Приложение N 4
к Положению о порядке оказания
адресной социальной помощи отдельным
категориям граждан

Решение
об отказе в оказании адресной социальной помощи
от _________________ N ______

В соответствии с Положением о порядке оказания адресной социальной помощи, в отношении гражданина(ки)________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

(населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

принято решение об отказе в оказании адресной социальной помощи:

	в форме денежной выплаты по следующему основанию _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (основания для отказа в оказании адресной социальной помощи) _______________________________________________________________________.
	в натуральной форме по следующему основанию __________________________ _______________________________________________________________________ (основания для отказа в оказании адресной социальной помощи) _______________________________________________________________________.

Председатель комиссии	_____________	___________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Секретарь комиссии	_____________	__________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)