Приложение N 1. Заявление об оказании адресной социальной помощи

Приложение N 1
к Положению о порядке оказания
адресной социальной помощи отдельным
категориям граждан

Главе Новокузнецкого
муниципального округа

от ___________________________

(ФИО)

Дата рождения: _______________

Место жительства (телефон):

_____________________________
_____________________________
_____________________________

Место работы: ________________
_____________________________

Заявление
об оказании адресной социальной помощи

Прошу оказать мне адресную социальную помощь по причине: ___________

_______________________________________________________________________

Адресную помощь прошу оказать в форме (выбрать нужное):

____ денежной выплаты на приобретение (возмещение, др.) ______________

_______________________________________________________________________,

_______________________________________________________________________

(адресную помощь перевести на расчетный счет (указать счет в кредитной организации) или выплатить наличными, написать выбранное)

_______________________________________________________________________

_____ натуральной форме ___________________________________________

_______________________________________________________________________

Состав семьи ______________ человек.

Прилагаю требуемые документы в количестве __________ штук.

Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

____________________	__________ "_____" ______________________ 20__ г.
(подпись заявителя)

Документы приняты "___" ___________ 20__ г.

Документы принял	_____________________________
	подпись и расшифровка подписи