Приложение N 4. Заявление о замене бесплатного двухразового питания обучающемуся с ограниченными возможностями здоровья, обучение которого организовано муниципальной образовательной организацией на дому, денежной компенсацией

Приложение N 4
к постановлению администрации г. Пыть-Яха
от 11 апреля 2023 г. N 108-па

ЗАЯВЛЕНИЕ
о замене бесплатного двухразового питания обучающемуся с ограниченными возможностями здоровья, обучение которого организовано муниципальной образовательной организацией на дому, денежной компенсацией

Руководителю __________________________________
(наименование образовательной организации)
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью)
_______________________________________________
совершеннолетнего обучающегося или родителя
_______________________________________________,
(законного представителя) обучающегося)
проживающего по адресу: _______________________
(индекс, адрес)
_______________________________________________
телефон:
_______________________________________________
адрес эл.почты (e-mail):
_______________________________________________
Паспорт:                                                                     
серия ___________________ N ___________________
Дата выдачи: __________________________________
Кем выдан: ____________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

Прошу заменить в соответствии с частью 7.2 статьи 79 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" бесплатное двухразовое питание денежной компенсацией

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

обучающемуся

класса (группы), на период с

по

,

дата рождения:

, свидетельство о рождении/паспорт:

серия

N

, место регистрации (проживания):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

в связи с тем, что обучающийся относится к категории обучающихся с ограниченными возможностями здоровья, обучение которых организовано муниципальной образовательной организацией, на дому.

Родитель (законный представитель) обучающегося проинформирован, что в случае изменения обстоятельств, влияющих на замену бесплатного двухразового питания денежной компенсацией, обязуется в течение пяти дней письменно проинформировать образовательную организацию о произошедших изменениях.

__________________
(подпись)

Согласен на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, указанных в заявлении и представленных документах.

Прошу перечислять компенсационную выплату на мой лицевой счет N

______________________________________________________________________

в банковском учреждении _______________________________________________

ИНН		БИК		КПП		.
(реквизиты банковского учреждения)

___________________
(подпись)
___________________
(дата)