Приложение N 2. Заявление о признании молодой семьи нуждающейся в жилых помещених

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                                     Главе города

                                     Нижний Тагил _______________________

                                     от _________________________________

                                     паспорт ____________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                                     проживающего (ей) по адресу: _______

                                     ____________________________________

                                     адрес для извещения_________________

                                     контактный телефон: ________________

                               Заявление

     Прошу признать мою молодую семью нуждающейся в жилых помещениях  для

цели участия в __________________________________________________________

                (название программы либо мероприятия, в рамках которых

                молодая семья планирует улучшить свои жилищные условия)

Моя семья состоит из __________ человек:

1. Заявитель ___________________________________________________________,

                    (Ф.И.О., число, месяц, дата рождения, снилс)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

2. Супруг (а) __________________________________________________________,

                    (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, снилс)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

Дети:

3. _____________________________________________________________________,

           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, снилс, сын/дочь)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

     Способ направления результата предоставления муниципальной услуги:

         -   на  бумажном  носителе  почтовым  отправлением  по  адресу,

указанному в заявлении (в случае подачи заявления на бумажном носителе).

      в  форме  электронного  документа  в личном кабинете на ЕПГУ (в

случае подачи заявления таким способом).

       дополнительно    на  бумажном  носителе  в  виде  распечатанного

экземпляра    электронного    документа    в    Управлении,   Учреждении,

многофункциональном  центре  (в случае подачи заявления в личном кабинете

на ЕПГУ).

     Я  и  члены  моей  семьи  даем  согласие  на  получение, обработку и

передачу  моих  (наших)  персональных данных согласно Федеральному закону

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата "__"_______________ года.  _________________________________________

                               (подписи заявителя и всех совершеннолетних

                                      дееспособных членов семьи)