Приложение N 1. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                                         Главе города Нижний Тагил

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                         проживающего (ей)

                                         по адресу: _____________________

                                         Адрес для извещения ____________

                               Заявление

         о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении

                             жилого помещения

1. Заявитель_____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон:_________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность Заявителя:

наименование:____________________________________________________________

серия, номер___________________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

2. Представитель Заявителя: _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя Заявителя:

Наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________ дата выдачи: _____________________

Контактные данные _______________________________________________________

                          (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя:_____________

3. Категория Заявителя:

1) малоимущие граждане 

2) наличие льготной категории 

4. Причина отнесения к льготной категории:

1) наличие инвалидности 

2) инвалиды 

3) семьи, имеющие детей-инвалидов 

Сведения о ребенке-инвалиде:_____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения____________________________________________________________

СНИЛС____________________________________________________________________

2) участие в войне, боевых действиях, особые заслуги перед государством 

- участник событий (лицо, имеющее заслуги) 

- член семьи (умершего) участника 

удостоверение____________________________________________________________

3) ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого риска 

- участник событий 

- член семьи (умершего) участника 

удостоверение____________________________________________________________

4) политические репрессии 

- реабилитированные лица 

- лица, признанные пострадавшими от политических репрессий 

документ о признании пострадавшим от политических репрессий _____________

_________________________________________________________________________

5) многодетная семья 

реквизиты удостоверения многодетной семьи: ______________________________

                       (номер, дата выдачи, орган выдавший удостоверение)

6) граждане, страдающие хроническими заболеваниями 

заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания_______

_________________________________________________________________________

5. Основание   для  постановки  на  учет   Заявителя   (указать  один  из

вариантов):

1) заявитель не является нанимателем  (собственником)  или  членом  семьи

нанимателя (собственника) жилого помещения 

2) заявитель является нанимателем  или  членом  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма, обеспеченным общей  площадью  на

одного члена семьи меньше учетной нормы 

реквизиты договора социального найма_____________________________________

                  (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

3) заявитель является нанимателем  или  членом  семьи  нанимателя  жилого

помещения  социального  использования,  обеспеченным  общей  площадью  на

одного члена семьи меньше учетной нормы 

Наймодатель жилого помещения:

- орган государственной власти 

- орган местного самоуправления 

- организация 

Реквизиты договора найма жилого помещения

_________________________________________________________________________

        (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

4) заявитель является собственником или членом семьи собственника  жилого

помещения, обеспеченным общей  площадью  на  одного  члена  семьи  меньше

учетной нормы 

Право собственности на жилое помещение:

- зарегистрировано в ЕГРН 

- не зарегистрировано в ЕГРН 

Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение

_________________________________________________________________________

                         (реквизиты документа)

Кадастровый номер жилого помещения_______________________________________

5) заявитель проживает в помещении, не отвечающем  по  установленным  для

жилых помещений требованиям 

6. Семейное положение:

- проживаю один 

- проживаю совместно с членами семьи 

7. Состою в браке 

супруг(а): ______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ___________________дата выдачи: ____________________________

кем выдан:_______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака______________________________

          (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

8. Имеются дети 

ФИО ребенка _____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________дата выдачи: _________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка______________________________

                  (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

9. Имеются иные родственники, проживающие совместно 

ФИО родственника ________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:____________________________________________________________

серия, номер _________________________________дата выдачи: ______________

кем выдан: ______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства:___________________________________

Я и члены   моей   семьи   имеем   на   праве   собственности   следующее

налогооблагаемое имущество и доход (для малоимущих граждан):

                                                                Таблица 1

Вид и наименование имущества	Площадь	Доля	На кого зарегистрировано право собственности	Местонахождение имущества (адрес)	Основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другое, реквизиты соответствующего договора)
1	2	3	4	5	6
Жилые дома 1. 2.
Квартиры 1. 2.
Дачи 1. 2.
Гаражи 1. 2.
Иное недвижимое имущество, в том числе земельные участки 1. 2.

                                                                Таблица 2

Транспортные средства, подлежащие государственной регистрации
Марка транспортного средства	Год выпуска	Модель	Государственный регистрационный номер

                                                                Таблица 3