Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента предпринимательства и
торговли Воронежской области по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление сведений, содержащихся в
торговом реестре Воронежской области, в
порядке, установленном федеральным
органом исполнительной власти,
осуществляющим функции по выработке
государственной политики и нормативно-правовому
регулированию в сфере внутренней торговли"

     (Только для заявителей - физических лиц)

                                   Согласие

                       на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт  (основной  документ, удостоверяющий личность) _________________,

                                                        (серия, номер)

     выдан "___" ______________ ________________________________________,

                  (дата выдачи)         (выдавший орган)

     проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                                          (адрес проживания)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

     (В  случае  дачи   согласия   на   обработку     персональных данных

представителем субъекта персональных данных  указываются:  фамилия,  имя,

отчество,  адрес  представителя  субъекта  персональных     данных, номер

основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи

указанного документа и выдавшем его органе,  реквизиты  доверенности  или

иного документа,  подтверждающего  полномочия  этого  представителя  (при

получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

     свободно, своей волей и в своем интересе даю  согласие  департаменту

предпринимательства и торговли  Воронежской  области,   расположенному по

адресу: 394000, г. Воронеж, проспект Революции, д. 33, на обработку  моих

персональных данных в следующем объеме:

фамилия, имя, отчество (при наличии); паспорт (серия, номер, кем и когда выдан); адрес регистрации и фактического проживания;

идентификационный номер налогоплательщика; номер контактного телефона; адрес электронной почты

     иные персональные данные ___________________________________________

                                         (перечислить)

     в  целях  предоставления  государственной   услуги   "Предоставление

сведений, содержащихся в торговом реестре Воронежской области, в порядке,

установленном федеральным органом исполнительной  власти,  осуществляющим

функции по  выработке  государственной  политики  и  нормативно-правовому

регулированию в сфер внутренней торговли"

_________________________________________________________________________

     (указывается цель обработки персональных данных)

     для осуществления следующих действий (нужное подчеркнуть):

сбор накопление извлечение блокирование

запись хранение использование удаление

систематизация уточнение передача уничтожение

     с использованием средств автоматизации или без  использования  таких

средств.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме ________________________________________________________

     (срок, в течение которого действует согласие  субъекта  персональных

                         данных, а также способ его отзыва)

     "__" ____________ 20___ года _______________ ______________________

             (дата)                   (подпись)     (расшифровка подписи)