Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми"

Приложение N 3
к регламенту

    __________________________________________________________________

    (наименование Уполномоченного органа, Учреждения, предоставляющего

                          муниципальную услугу)

                                 Кому: __________________________________

                                 (ФИО Заявителя (представителя Заявителя)

                                Запрос

     о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации

     части родительской платы, взимаемой с родителей, за присмотр

                            и уход за детьми"

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя, представителя Заявителя)

     Дата рождения ______________________________________________________

     СНИЛС_______________________________________________________________

     тел.: ______________________ адрес электронной почты: ______________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

     Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

     Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  предоставить  компенсацию  платы,   взимаемой   с   родителей

(законных представителей) за присмотр и уход за:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     осваивающим(ей) образовательную  программу  дошкольного  образования

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование образовательной организации, реализующей программу

                        дошкольного образования)

     Для получения компенсации сообщаю  следующую  информацию  о  ребенке

(детях):

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество		СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка
Номер актовой записи о рождении ребёнка		Дата
Место государственной регистрации

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребёнком
Номер		Дата
Орган, выдавший документ

     По какой причине у ребёнка и родителя разные фамилии:

     - в отношении ребёнка установлено отцовство

Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

     - заключение родителем брака

Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

     - расторжение родителем брака

Реквизиты актовой записи о расторжении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

     - изменение ФИО

Реквизиты актовой записи о перемени имени у родителя у ребенка
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

     Средства прошу направить:

	Реквизиты
Почта	Адрес получателя_______________________________________________________________________________________________________Номер почтового отделения (индекс) ________________________
Банк	БИК или наименование банка ______________________________
	Корреспондентский счет __________________________________ Номер счета Заявителя ___________________________________

     К запросу прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (на).

     Даю согласие на получение, обработку и  передачу  моих  персональных

данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ  "Об

информации,   информационных   технологиях   и  о  защите    информации",

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Информацию  о  получении  результата  предоставления   муниципальной

услуги прошу предоставить (выбрать галочкой):

+--+

|  | а) в виде бумажного документа лично в Учреждении;

+--+

+--+

|  | б) почтой на бумажном носителе;

+--+