Приложение

Приложение
к приказу Департамента
имущественных отношений
Вологодской области
от 11.04.2023 N 31-н

"Приложение 12
к приказу Департамента
имущественных отношений
Вологодской области
от 5 мая 2015 года N 22н

+-------------------------------+

|Заявление и прилагаемые к нему |  В ____________________________________

|документы приняты              |          (уполномоченный орган)

|                               |  ______________________________________

|Входящий N _________________   |  от ___________________________________

|"__" ___________ 20____ года   |          (Ф.И.О., дата рождения)

|                               |  ______________________________________

|_________ часов _____ минут    |  паспорт ______________________________

+-------------------------------+                  (серия, номер)

                                   выдан ________________________________

                                                (когда, кем)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                                  (СНИЛС)

                                   ______________________________________

                                         (адрес места регистрации)

                                   ______________________________________

                                           (контактный телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о постановке на учет гражданина Российской Федерации,

         имеющего статус вынужденного переселенца, и членов

         его семьи (при наличии членов семьи), прибывшего на

        территорию Вологодской области с территорий Украины,

          Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

          Республики, Херсонской и Запорожской областей, в

           качестве лица, имеющего право на предоставление

             земельного участка в собственность бесплатно

Прошу поставить меня ____________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

на учет в качестве лица,  имеющего  право  на  предоставление  земельного

участка  в  собственность   бесплатно   для  индивидуального    жилищного

строительства,  в  соответствии  с  пунктом  6 части 1  статьи  1  закона

Вологодской   области   от 8 апреля  2015 года   N 3627-ОЗ  "О бесплатном

предоставлении в  собственность  отдельным  категориям граждан  земельных

участков, находящихся в государственной или муниципальной  собственности,

на территории Вологодской области".

Предполагаемое местоположение земельного участка: _______________________

_________________________________________________________________________

     (наименование муниципального района области, муниципального

                           округа области).

Состав семьи:

1. _________________________________________    _________________________

        Ф.И.О. члена семьи                         N СНИЛС члена семьи

2. _________________________________________    _________________________

        Ф.И.О. члена семьи                         N СНИЛС члена семьи

3. _________________________________________    _________________________

        Ф.И.О. члена семьи                         N СНИЛС члена семьи

4. _________________________________________    _________________________

        Ф.И.О. члена семьи                         N СНИЛС члена семьи

5. _________________________________________    _________________________

        Ф.И.О. члена семьи                         N СНИЛС члена семьи

6. _________________________________________    _________________________

        Ф.И.О. члена семьи                         N СНИЛС члена семьи

7. _________________________________________    _________________________

        Ф.И.О. члена семьи                         N СНИЛС члена семьи

8. _________________________________________    _________________________

        Ф.И.О. члена семьи                         N СНИЛС члена семьи

9. _________________________________________    _________________________

        Ф.И.О. члена семьи                         N СНИЛС члена семьи

10. ________________________________________    _________________________

        Ф.И.О. члена семьи                         N СНИЛС члена семьи

Заявитель: _________________________________    _________________________

                 (Ф.И.О. гражданина)                   (подпись)

                                             "__" _____________ 20 __ г."