Приложение N 1. Заявление на предоставление путевок по типу "мать и дитя" для детей - инвалидов и сопровождающих их лиц в оздоровительные учреждения, расположенные на территории черноморского побережья Российской Федерации

Приложение N 1
к Порядку
предоставления путевок по
типу "мать и дитя" для детей - инвалидов
и сопровождающих их лиц в
оздоровительные учреждения,
расположенные на территории
черноморского побережья Российской Федерации

Форма заявления

В государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" от__________________________________________, (ФИО, дата рождения) зарегистрированного (-ой) по адресу:_____________________________________ (почтовый индекс, адрес) Паспорт____________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Контактный телефон________________________ Электронная почта__________________________

Заявление
на предоставление путевок по типу "мать и дитя"
для детей - инвалидов и сопровождающих их лиц в
оздоровительные учреждения, расположенные на территории
черноморского побережья Российской Федерации

Прошу выделить путевку в оздоровительное учреждение, расположенное на территории черноморского побережья Российской Федерации (по типу "мать и дитя"), в 202____ году для моего ребенка

_____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

_____________________________________________________________________________,

(информация по документу, удостоверяющему личность ребенка - серия, номер, кем, когда выдан)

зарегистрированного по адресу: _____________________________________________.

(почтовый индекс, адрес)

Обязуюсь своевременно сообщить обо всех изменениях в семье (перемена места жительства, изменение контактного телефона, изменение фамилии и др.).

_______________________ ____________________________________

(дата) (подпись заявителя)

Принял и проверил

____________________________________________________ (дата, время, должность, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление, подпись специалиста)