Приложение N 3. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи по гарантийному письму

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 21 апреля 2023 г. - Приказ Министерства труда и социальной защиты Тульской области от 21 апреля 2023 г. N 220-осн

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Порядку и условиям
предоставления гражданам,
пострадавшим в результате
происшествия, произошедшего
в городе Киреевске Тульской области
26 марта 2023 года, единовременной
материальной помощи
на ремонт объекта индивидуального жилищного строительства

(с изменениями от 21 апреля 2023 г.)

В государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" от ___________________________________ ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ____________________________________________ ____________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Номер контактного телефона: ____________________ Паспорт: _____________________________________ _____________________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан) Дата рождения: _______________________________ (число, месяц, год) Место рождения ______________________________ _____________________________________________ Представитель заявителя: _______________________ _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) _____________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт представителя заявителя: ________________ _____________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) _____________________________________________ Номер контактного телефона ____________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя ____________________________________________ _____________________________________________ (наименование и номер документа, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) С паспортом сверено: __________________________ (подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить единовременную материальную помощь по гарантийному письму от ______________ N ________________ на ремонт поврежденного объекта индивидуального жилищного строительства в результате происшествия, произошедшего в городе Киреевске Тульской области 26 марта 2023 года, расположенного по адресу: ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________,

с последующим перечислением в кредитную организацию по реквизитам, указанным в договоре от _____________ N _________________, заключенным

(дата и номер договора) с______________________________________________________________________ (наименование организации)

Мною представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1
2
3
4
5
6
7

Работы выполнены в полном объеме.

Претензий к исполнителю по договору не имею.

Дата подачи заявления ___________________ Подпись заявителя ________________

Заявление N _________ и документы гр. _____________________________________

принял __________________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

проверил_________________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

Заявление от ____ N _______	и документы гр. _________________________________ (Ф.И.О.)
принял _________________________________________________________________ (дата, подпись специалиста)