Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 21 апреля 2023 г. - Приказ Министерства труда и социальной защиты Тульской области от 21 апреля 2023 г. N 220-осн

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку и условиям
предоставления гражданам,
пострадавшим в результате
происшествия, произошедшего
в городе Киреевске Тульской области
26 марта 2023 года, единовременной
материальной помощи
на ремонт объекта индивидуального жилищного строительства

(с изменениями от 21 апреля 2023 г.)

В государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" от______________________________________ _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________________________________________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) _________________________________________________________ Номер контактного телефона: __________________________ Паспорт: ________________________________________________ _________________________________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан) Дата рождения: _________________________________________ (число, месяц, год) Место рождения________________________________________ _________________________________________________________ Представитель заявителя: ____________________________ ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) ____________________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт представителя заявителя:__________________________________________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ____________________________________________________ Номер контактного телефона_________________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя ____________________________ ____________________________________________________ (наименование и номер документа, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) С паспортом сверено: ________________________ (подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить единовременную материальную помощь/выдать гарантийное письмо

(нужное подчеркнуть)

Являюсь собственником жилого помещения: ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть).

с последующим перечислением в кредитную организацию______________________

___________________________________________________________________________

(N кредитной организации, лицевого счета, не заполняется в случае обращения за гарантийным письмом)

Мною представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1
2
3

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку, передачу и использование, в том числе средствами автоматизации, моих персональных данных, содержащихся в указанном заявлении, в целях исполнения полномочий в сфере социальной защиты и социального обслуживания населения. Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания, действует бессрочно и может быть мною отозвано письменно.

Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся, и согласен на их проверку органами социальной защиты населения.

Дата подачи заявления ________________ Подпись заявителя ____________________ Заявление N _________________ и документы гр. _______________________________________ рег. N заявления принял ____________________________________________________________________________________ (дата, подпись специалиста) проверил ____________________________________________________________________________________________ (дата, подпись специалиста)