Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Постановка на учет и направление
детей в образовательные учреждения города Котовска
Тамбовской области, реализующие образовательные
программы дошкольного образования"

Прошу поставить моего ребенка на учет для зачисления в __________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

             наименование образовательных организаций

Сведения о ребенке:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении_______________________________________

Адрес места жительства (место пребывания) _______________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания совпадает с адресом места жительства:

                                да/нет

                        (нужное подчеркнуть).

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

     указывается только если не совпадает с адресом места жительства

Сведения о заявителе:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

  наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

Реквизиты документа, подтверждающего  установление  опеки  (при  наличии)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

Адрес электронной почты (при наличии)____________________________________

Номер телефона (при наличии)_____________________________________________

В  качестве  языка  образования,  родного  языка  из числа языков народов

Российской Федерации (в том  числе  русского  языка  как  родного  языка)

выбираю _________________

Потребность  в  обучении   ребенка  по   адаптированным   образовательным

программам дошкольного образования: да/нет

                            (нужное подчеркнуть).

Потребность в создании специальных условий  для  организации  обучения  и

воспитания ребенка-инвалида в соответствии  с  индивидуальной  программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет

                              (нужное подчеркнуть).

Желаемая  дата  приема на  обучение _____________________________________

Имеется право преимущественного приема в Организацию: ___________________

_________________________________________________________________________

                                Да/нет

если Да - указать  фамилию,  имя,  отчество (при наличии) брата  и  (или)

сестры (полнородных  и  неполнородных,  усыновленных (удочеренных), дети,

опекунами   (попечителями)   которых    являются    родители    (законные

представители)   этого   ребенка,   или   дети,   родителями   (законными

представителями)  которых  являются  опекуны (попечители) этого ребенка),

обучающихся в Организации

Имеется право  на  специальные  меры   поддержки   (гарантии)   отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости): _______________________

_________________________________________________________________________

                                Да/нет

Направленность группы ___________________________________________________

        общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая, оздоровительная

в соответствии с ________________________________________________________

при выборе группы оздоровительной направленности - указать наименование и

реквизиты документа, подтверждающего  потребность  в  обучении  в  группе

оздоровительной направленности

Режим пребывания в группе _______________________________________________

                               полный день, кратковременное пребывание

Приложение:

1._______________________________________________________________________

        указать наименование документов, прилагаемых к заявлению

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г.  _____________    ________________________________

        дата                время               (подпись заявителя)