Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к порядку и срокам проведения
аттестации руководителей
и кандидатов на должность
руководителя муниципального
учреждения дополнительного
образования, подведомственного
управлению физической
культуры и спорта
Администрации города

Форма

Согласие
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. (последнее - при наличии) давшего согласие)

____________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

____________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________,

действуя своей волей и в своих интересах, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью аттестации на соответствие занимаемой должности руководителя /кандидата на должность руководителя муниципального учреждения дополнительного образования, подведомственного управлению физической культуры и спорта Администрации города, настоящим даю свое согласие управлению физической культуры и спорта Администрации города (место нахождение: г. Сургут, улица Григория Кукуевицкого, 12), на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку своих персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата рождения; паспортные данные, номер телефона (мобильный), адрес электронной почты, сведения о профессиональном образовании и переподготовке.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до достижения цели обработки персональных данных или до истечения сроков хранения информации, установленных законодательством Российской Федерации, с правом отзыва в письменной форме.

_______________ (дата)

__________________________ (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

____________________ (подпись)