Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
государственной услуги "Предоставление ежегодной денежной
выплаты гражданам, награждённым нагрудным знаком "Почетный донор
России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

         Форма заявления о предоставлении государственной услуги         

Наименование уполномоченного органа, в который подается заявление________

________________________________________________________________________;

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Паспорт: серия_________ N____________ ____ Дата выдачи "__"___________ г.

Кем выдан паспорт________________________________________________________

Адрес места жительства___________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый  индекс, наименование, города, иного населенного пункта, улицы,

                        номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес места пребывания___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  об удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный донор

России"  или удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный донор

СССР"   утвержденных   образцов  или  удостоверения  о  награждении  лиц,

приравненных  к  лицам,  награжденным  нагрудным  знаком  "Почетный донор

России"__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид удостоверения, номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

Номер контактного телефона_______________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии)____________________________________

ИНН______________________________________________________________________

СНИЛС____________________________________________________________________

    Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  законного представителя или

представителя по доверенности____________________________________________

Номер контактного телефона_______________________________________________

Адрес места жительства___________________________________________________

(почтовый  индекс, наименование, города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

Паспорт: серия_________ N____________ ____ Дата выдачи "__"___________ г.

Кем выдан паспорт________________________________________________________

Сведения о документе, подтверждающем полномочия законного представителя

или представителя по доверенности________________________________________

Способ получения ежегодной выплаты (по выбору):

а) почтовым переводом;

б) перечислением  на  личный  счет  лица,  имеющего  право  на  ежегодную

выплату, открытый в кредитной организации;

Сведения  об  адресе  лица,  имеющего  право  на  ежегодную  выплату, для

почтового  перечисления  в  случае  получения  ежегодной выплаты почтовым

переводом________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый  индекс, наименование, города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

Сведения  о  реквизитах  счета  лица, имеющего право на ежегодную выплату

(номер  счета, наименование организации, банковский идентификационный код

(БИК),  идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)) в случае выплаты

на личный счет

_____________________________

Способ получения (по выбору заявителя):

1. Решения

а) почтовым отправлением,

б) на бумажном носителе в МФЦ,

в) в  форме электронного документа в личном кабинете на Портале госуслуг,

региональном  портале  госуслуг,  подписанной усиленной квалифицированной

электронной подписью уполномоченного органа.

Сведения, указанные в заявлении, достоверны.

___________________         ___________________      "___"________20__ г.

Ф.И.О. заявителя             подпись заявителя