Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5 к Порядку
отбора граждан для заключения с ними договоров
о целевом обучении по образовательным программам
среднего профессионального образования по укрупненной
группе профессий и специальностей "Образование и
педагогические науки" или высшего образования
по укрупненной группе специальностей и направлений
подготовки "Образование и педагогические науки"

(Форма 3)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта/представителя субъекта персональных данных)

зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________________________

___________________________________________________________________

(адрес субъекта/представителя субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность: __________________________________

___________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ субъекта/представителя субъекта персональных данных)

номер телефона _____________________________________________________

адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта персональных данных

____________________________________________________________________,

действующий(ая) как представитель ____________________________________

____________________________________________________________________,

(данные документа, подтверждающего полномочия и законные основания представителя субъекта персональных данных)

в интересах ________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

даю согласие Отделу образования администрации Южского муниципального района (адрес: ул. Пушкина, д. 5, г. Южа, Ивановская область, 155630 (ИНН 3726001200 ОГРН 1023701829634)) на обработку персональных данных

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

с целью ____________________________________________________________,

с использованием средств автоматизации и без использования таких средств, которая включает в себя сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии); год, месяц, дата рождения, место рождения; адрес, семейное положение, документ, удостоверяющий личность: наименование документа, номер и серия (при наличии) документа, дата оформления (выдачи) документа; номер мобильного, домашнего, рабочего телефона; адрес электронной почты, передачу (предоставление) на основании межведомственных запросов в государственный орган, орган местного самоуправления либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию моих персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество; дату рождения; адрес, номер телефона, с целью предоставления муниципальной услуги.

Категории и перечень персональных данных, для обработки которых субъект персональных данных устанавливает условия и запреты, а также перечень устанавливаемых условий и запретов (заполняется по желанию субъекта персональных данных)

________________________________