Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5 к Порядку
отбора граждан для заключения с ними договоров
о целевом обучении по образовательным программам
среднего профессионального образования по укрупненной
группе профессий и специальностей "Образование и
педагогические науки" или высшего образования
по укрупненной группе специальностей и направлений
подготовки "Образование и педагогические науки"

(Форма 3)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта/представителя субъекта персональных данных)

зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________________________

___________________________________________________________________

(адрес субъекта/представителя субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность: __________________________________

___________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ субъекта/представителя субъекта персональных данных)

номер телефона _____________________________________________________

адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта персональных данных

____________________________________________________________________,

действующий(ая) как представитель ____________________________________

____________________________________________________________________,

(данные документа, подтверждающего полномочия и законные основания представителя субъекта персональных данных)

в интересах ________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

даю согласие Отделу образования администрации Южского муниципального района (адрес: ул. Пушкина, д. 5, г. Южа, Ивановская область, 155630 (ИНН 3726001200 ОГРН 1023701829634)) на обработку персональных данных

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

с целью ____________________________________________________________,

с использованием средств автоматизации и без использования таких средств, которая включает в себя сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии); год, месяц, дата рождения, место рождения; адрес, семейное положение, документ, удостоверяющий личность: наименование документа, номер и серия (при наличии) документа, дата оформления (выдачи) документа; номер мобильного, домашнего, рабочего телефона; адрес электронной почты, передачу (предоставление) на основании межведомственных запросов в государственный орган, орган местного самоуправления либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию моих персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество; дату рождения; адрес, номер телефона, с целью предоставления муниципальной услуги.

Категории и перечень персональных данных, для обработки которых субъект персональных данных устанавливает условия и запреты, а также перечень устанавливаемых условий и запретов (заполняется по желанию субъекта персональных данных)

____________________________________________________________________.

Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных)

____________________________________________________________________.

Я проинформирован, что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения операторами законодательства Российской Федерации.

Субъект персональных данных по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии со ст. 14 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ).

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует бессрочно, до его отзыва субъектом персональных данных путем письменного обращения к оператору.

"___" _________ 20__ года

_________________

(подпись)

/_____________________

(Ф.И.О.)

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.