Приложение 6. Акт выдачи средства индивидуальной мобильности

Приложение 6
к Порядку пользования
территориями общего пользования
МО "Зеленоградский муниципальный округ
Калининградской области" для передвижения
на средствах индивидуальной мобильности
предоставляемых в аренду
специализированными операторами

Акт N ______
выдачи средства индивидуальной мобильности

____________________                           _____________________

 (дата составления)                             (место составления)

Настоящий акт составлен ____________________________________________

____________________________________________________________________

 (Ф.И.О., должность, телефон лица, осуществляющего выдачу средства

                   индивидуальной мобильности)

о том, что "__" _________ 20__ г. в "___" часов "___" минут средство

индивидуальной мобильности _________________________________________

____________________________________________________________________

 (категория средства индивидуальной мобильности, идентификационные

 данные (при наличии): регистрационный номер, а также иные сведения,

  позволяющие идентифицировать средство индивидуальной мобильности)

находящееся на хранении по адресу: ________________________________,

ранее перемещенное, по акту осмотра и перемещения средства

индивидуальной мобильности от _________ N _______, выдано лицу _____

____________________________________________________________________

     (сведения о лице, которому осуществляется выдача средства

       индивидуальной мобильности: Ф.И.О., адрес проживания)

являющемуся ________________________________________, действующим на

основании _________________________________________________________.

     (реквизиты документа, удостоверяющего личность, документ,

 подтверждающий право владения средством индивидуальной мобильности,

      документ, предусмотренный действующим законодательством,

             подтверждающий полномочия представителя)

Замечания лица, получившего с   хранения   средство   индивидуальной

мобильности (при наличии) _________________________________________.

Подпись лица, составившего настоящий акт:

_______________/_______________________

   (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П. 1

Подпись лица, получившего   с   хранения   средство   индивидуальной

мобильности:

_______________/_______________________

   (подпись)     (расшифровка подписи)

1 Печать ставится при ее наличии.