Приложение 5. Акт осмотра и перемещения средства индивидуальной мобильности

Приложение 5
к Порядку пользования
территориями общего пользования
МО "Зеленоградский муниципальный округ
Калининградской области" для передвижения
на средствах индивидуальной мобильности
предоставляемых в аренду
специализированными операторами

Акт N _____
осмотра и перемещения средства индивидуальной мобильности

____________________                           _____________________

 (дата составления)                             (место составления)

Настоящий акт составлен ____________________________________________

                           (Ф.И.О., должность лица, составившего

                                       настоящий акт)

при участии ________________________________________________________

              (Ф.И.О. лиц, принимающих участие в осмотре средства

                           индивидуальной мобильности)

о том, что в целях осуществления __________________________________,

                               (мероприятия по контролю за правилами

                                  размещения СИМ на территории МО

                                "Зеленоградский муниципальный округ

                                      Калининградской области")

по адресу: ________________________________________________________,

            (адрес, иная информация, позволяющая определить место

                          нарушения, нахождения СИМ)

произведен осмотр средства индивидуальной мобильности ______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (категория средства индивидуальной мобильности, идентификационные

     данные (при наличии): регистрационный номер, информация о

принадлежности средства индивидуальной мобильности к сервису проката

   средств индивидуальной мобильности (при наличии), а также иные

   сведения, позволяющие идентифицировать средство индивидуальной

                             мобильности)

По результатам осмотра установлено, что указанное в настоящем   акте

средства индивидуальной мобильности расположено вне места размещения

средства индивидуальной мобильности (без действующего Договора с  МО

"Зеленоградский муниципальный округ Калининградской области").

Отметка о фотофиксации средства индивидуальной мобильности:

___________________________________________________________________.

   (Дата и время фотофиксации, количество снимков, наименование

                  (модель) средства фотофиксации)

К настоящему акту прилагаются следующие материалы: _________________

___________________________________________________________________.

   (фотоизображения (снимки), их количество, иные материалы (при

                              наличии)

Фамилии, инициалы и подписи лиц, участвующих  в   осмотре   средства

индивидуальной мобильности:

________________________/_____________________/

________________________/_____________________/

________________________/_____________________/

________________________/_____________________/

________________________/_____________________/

       (подпись)         (расшифровка подписи)

Отметка о перемещении средства индивидуальной мобильности:

____________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность, телефон лица, осуществляющего перемещение

               средства индивидуальной мобильности)

"__" ________ 20__ г. в "___" часов "___" минут принял к перемещению

средство индивидуальной мобильности, указанное в настоящем акте,   с

объекта благоустройства, указанного в настоящем акте.

Перемещение средства  индивидуальной   мобильности,   указанного   в

настоящем акте, осуществляется с использованием ____________________

____________________________________________________________________

    (марка транспортного средства, используемого для перемещения

      средства индивидуальной мобильности, регистрационный знак)

в место хранения, расположенное по адресу: _________________________

                                        (адрес, телефон для справок)

Подпись лица, осуществившего перемещение   средства   индивидуальной

мобильности:

                                   ____________/____________________

                                    (подпись)  (расшифровка подписи)