Приложение 1. Заявление о предоставлении денежной выплаты

Приложение 1
к Положению о предоставлении
ежемесячной денежной выплаты
проживающим в Ненецком автономном
округе лицам, награжденным
знаком "Почетный донор СССР",
"Почетный донор России"

                                  Директору ГКУ НАО

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  дата рождения _________________________

                                  адрес   места   жительства  (по   месту

                                  постоянной  регистрации или адрес места

                                  жительства по месту пребывания):

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  паспорт: серия ______ номер ___________

                                  _______________________________________

                                           (кем и когда выдан)

                                  телефон _______________________________

                                  СНИЛС _________________________________

                                Заявление

                    о предоставлении денежной выплаты

     В соответствии  с частью 4 статьи  2  закона  Ненецкого  автономного

округа   от  27.02.2009  N 13-оз  "О  дополнительных   мерах   социальной

поддержки   отдельных  категорий  граждан  и  порядке  наделения  органов

местного   самоуправления    отдельными   государственными   полномочиями

Ненецкого  автономного  округа   по  предоставлению    дополнительных мер

социальной  поддержки"  прошу  предоставить  мне   ежемесячную   денежную

выплату.

     Денежную выплату прошу _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(перечислить  на   банковский   счет   в   кредитной    организации   или

осуществить  доставку почтовым переводом  через  организацию  федеральной

почтовой связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать    номер    банковского    счета    и   наименование   кредитной

организации или наименование организации федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

1)

2)

3)

...

     ____________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г. _____________________     _____________________

                           (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на   обработку  своих

персональных   данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение,  использование, распространение (передачу определенному  кругу

лиц),  блокирование,   уничтожение)   как    с     использованием средств

автоматизации,  так   и  без  использования   таких       средств в целях

предоставления денежных выплат и с  целью  статистических   исследований.

Перечень  персональных данных,  на  обработку  которых  дается  согласие,

включает в  себя любую информацию, представляемую в  заявлении  и  других

представляемых    в   государственное   казенное   учреждение   Ненецкого

автономного  округа "Отделение  социальной  защиты  населения"   (далее -

Учреждение)  документах в указанных  выше  целях.  Согласие   действует в

течение всего  срока предоставления выплат, а также в течение трех лет  с

даты прекращения  обязательств сторон. Гражданин может отозвать настоящее

согласие путем  направления письменного заявления в  Учреждение.  В  этом

случае  Учреждение    прекращает   обработку   персональных     данных, а

персональные данные  подлежат уничтожению не позднее чем через 3  года  с

даты прекращения  обязательств сторон. Гражданин соглашается с  тем,  что

указанные выше  персональные данные являются необходимыми для  заявленной

цели обработки.

     Обязуюсь  уведомлять Учреждение  в  письменной  форме  о   выезде на

постоянное место  жительства за  пределы  Ненецкого  автономного  округа,

изменении банковского  счета в кредитной организации в десятидневный срок

с момента наступления соответствующих обстоятельств.

"___" ___________ 20__ г.   _____________________   _____________________

                             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)