Приложение 1. Заявление о предоставлении денежной выплаты

Приложение 1
к Положению о предоставлении
ежемесячной денежной выплаты
проживающим в Ненецком автономном
округе лицам, награжденным
знаком "Почетный донор СССР",
"Почетный донор России"

                                  Директору ГКУ НАО

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  дата рождения _________________________

                                  адрес   места   жительства  (по   месту

                                  постоянной  регистрации или адрес места

                                  жительства по месту пребывания):

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  паспорт: серия ______ номер ___________

                                  _______________________________________

                                           (кем и когда выдан)

                                  телефон _______________________________

                                  СНИЛС _________________________________

                                Заявление

                    о предоставлении денежной выплаты

     В соответствии  с частью 4 статьи  2  закона  Ненецкого  автономного

округа   от  27.02.2009  N 13-оз  "О  дополнительных   мерах   социальной

поддержки   отдельных  категорий  граждан  и  порядке  наделения  органов

местного   самоуправления    отдельными   государственными   полномочиями

Ненецкого  автономного  округа   по  предоставлению    дополнительных мер

социальной  поддержки"  прошу  предоставить  мне   ежемесячную   денежную

выплату.

     Денежную выплату прошу _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(перечислить  на   банковский   счет   в   кредитной    организации   или

осуществить  доставку почтовым переводом  через  организацию  федеральной

почтовой связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать    номер    банковского    счета    и   наименование   кредитной

организации или наименование организации федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

1)

2)

3)

...

     ____________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г. _____________________     _____________________

                           (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на   обработку  своих

персональных   данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение,  использование, распространение (передачу определенному  кругу

лиц),  блокирование,   уничтожение)   как    с     использованием средст