Приложение 2. Заявление об изменении способа доставки денежной выплаты

Приложение 2
к Положению о предоставлении
ежемесячной денежной выплаты
проживающим в Ненецком автономном
округе лицам, награжденным
знаком "Почетный донор СССР",
"Почетный донор России"

                                  Директору ГКУ НАО

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  Дата рождения _________________________

                                  Адрес места жительства (по месту

                                  постоянной регистрации или адрес места

                                  жительства по месту пребывания)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  паспорт: серия ______ номер ___________

                                  _______________________________________

                                           (кем и когда выдан)

                                  телефон _______________________________

                                  СНИЛС _________________________________

                                Заявление

              об изменении способа доставки денежной выплаты

     Прошу денежную выплату выплачивать через: (отметить нужное)

     +-+ через кредитную организацию: наименование кредитной  организации

     +-+

________________________________________________________________________,

БИК кредитной организации ______________________________________________,

КПП кредитной организации ______________________________________________,

номер счета заявителя __________________________________________________;

     +-+ через     почтовое       отделение:       адрес       получателя

     +-+

________________________________________________________________________,

номер почтового отделения ______________________________________________.

"___" ___________ 20__ г.   ___________________     _____________________

                            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)