Приложение 1

Приложение 1
к положению о Доске почета
Копейского городского округа
(в редакции решения Собрания депутатов
Копейского городского округа
от 29 марта 2023 г. N 729-МО)

                            Представление

     для занесения на Доску почета Копейского городского округа

Фамилия _____________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________

Отчество ____________________________________________________________

Дата рождения _______________________________________________________

Место рождения ______________________________________________________

Домашний адрес ______________________________________________________

Место работы, должность, учебное заведение __________________________

                            Характеристика

        (с указанием заслуг и показателей трудовой, спортивной,

                   волонтерской и иной деятельности)

Подпись руководителя предприятия, учреждения, организации, заверенная

печатью