Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
государственной услуги "Предоставление
ежегодной денежной выплаты гражданам,
награждённым нагрудным знаком "Почетный
донор России" или нагрудным знаком
"Почетный донор СССР"

           Заявление о предоставлении государственной услуги

Наименование уполномоченного органа, в который подается заявление _______

________________________________________________________________________;

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Паспорт: серия ________ N __________ ____ Дата выдачи "__" ___________ г.

Кем выдан паспорт _______________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

     (почтовый  индекс,  наименование,  города, иного населенного пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес места пребывания __________________________________________________

     Сведения  об  удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный

донор  России" или удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный

донор  СССР"  утвержденных  образцов или удостоверения о награждении лиц,

приравненных  к  лицам,  награжденным  нагрудным  знаком  "Почетный донор

России" _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид удостоверения, номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

Номер контактного телефона ______________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

     Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии) законного представителя или

представителя по доверенности ___________________________________________

Номер контактного телефона ______________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

     (почтовый  индекс,  наименование,  города, иного населенного пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Паспорт: серия ________ N __________ ____ Дата выдачи "__" ___________ г.

Кем выдан паспорт _______________________________________________________

     Сведения    о    документе,    подтверждающем  полномочия  законного

представителя или представителя по доверенности _________________________

     Способ получения ежегодной выплаты (по выбору):

     а) почтовым переводом;

     б)  перечислением  на  личный счет лица, имеющего право на ежегодную

выплату, открытый в кредитной организации;

     Сведения  об  адресе  лица, имеющего право на ежегодную выплату, для

почтового  перечисления  в  случае  получения  ежегодной выплаты почтовым

переводом _______________________________________________________________

     (почтовый  индекс,  наименование,  города, иного населенного пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

     Сведения  о  реквизитах  счета  лица,  имеющего  право  на ежегодную

выплату    (номер    счета,    наименование    организации,    банковский

идентификационный  код  (БИК),  идентификационный номер налогоплательщика

(ИНН)) в случае выплаты на личный счет __________________________________

     Способ получения (по выбору заявителя):

     1. Решения

     а) почтовым отправлением,

     в) на бумажном носителе в МФЦ,

     г)  в  форме  электронного  документа  в  личном  кабинете на едином

портале,  подписанной  усиленной  квалифицированной  электронной подписью

уполномоченного органа.

Сведения, указанные в заявлении, достоверны.

" _____ " __________________ 20 г.

Ф.И.О. заявителя подпись заявителя

М.П.

(при наличии)