Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
субсидий из средств областного
бюджета на поддержку
собственного производства
молока в рамках приоритетной
подотрасли агропромышленного
комплекса

                                                 Заместителю Губернатора,

                                                   директору Департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                       ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ОТБОРЕ

     Прошу  рассмотреть документы для участия в отборе для предоставления

субсидии  в  соответствии  с Положением о порядке предоставления субсидий

из  средств  областного  бюджета  на  поддержку собственного производства

молока  в  рамках  приоритетной  подотрасли  агропромышленного комплекса,

утвержденным постановлением Правительства Тюменской области от ____.____.

20___ N ___________.

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

     Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: _________________________

     Юридический адрес/адрес места жительства:___________________________

     Адрес места нахождения:_____________________________________________

     ОКТМО ______________________________________________________________

     Реквизиты заявителя:

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     Р/с ________________________________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     К/с ________________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Заявленная сумма субсидии: __________ (____________________) рублей.

                                              (сумма прописью)

     Субсидию прошу предоставить  на  финансовое   обеспечение/возмещение

части затрат (указать нужное) за период _____ (указать месяцы, за которые

представлена заявка).

     1. Настоящим подтверждаю:

     а) достоверность информации, указанной в представленных  документах,

в том числе информации о месте нахождения и адресе;

     б) ________________________________________________________________:

                           (наименование заявителя)

     -    не    находится    в  процессе  реорганизации  (за  исключением

реорганизации  в  форме  присоединения  к Получателю другого юридического

лица),  ликвидации,  а  также  в  отношении  него  не  введена  процедура

банкротства,  деятельность  не  приостановлена в порядке, предусмотренном

законодательством Российской Федерации; <1>

     -    не    прекратил    деятельность    в  качестве  индивидуального

предпринимателя; <2>

     -  не  имеет  просроченной  задолженности  по  возврату  в областной

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в том числе в

соответствии  с иными нормативными правовыми актами, а также просроченной

(неурегулированной)    задолженности  по  денежным  обязательствам  перед

Тюменской областью;

     -  не  имеет  задолженности  по  налогам, сборам, страховым взносам,

пеням,    штрафам,    процентам,   подлежащим  уплате  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     -  не  имеет  задолженности  по  уплате  страховых  взносов, пеней и

штрафов  на  обязательное социальное страхование от несчастных случаев на

производстве    и   профессиональных  заболеваний,  подлежащих  уплате  в

соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации об обязательном

социальном    страховании    от  несчастных  случаев  на  производстве  и

профессиональных заболеваний; <3>

     -  не  является  иностранным  юридическим  лицом, в том числе местом

регистрации  которого  является  государство или территория, включенные в

утверждаемый    Министерством   финансов  Российской  Федерации  перечень

государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного (офшорного)

владения  активами  в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а

также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале

которого   доля  прямого  или  косвенного  (через  третьих  лиц)  участия

офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов;

     -  не является получателем средств областного бюджета в соответствии

с  иными  нормативными  правовыми  актами  Тюменской области на указанные

цели;

     - является членом ревизионного союза ___________________________;<4>

                                             (наименование союза)

     - применяет специальный налоговый режим "Налог на   профессиональный

доход";<5>

     - отчетность         о     финансово-экономическом         состоянии

товаропроизводителей агропромышленного комплекса      в   соответствии  с

формами, утвержденными приказами     Министерства   сельского   хозяйства

Российской Федерации, представлена в ____________________________________

_________________________________________________________________________

 (муниципальный район (городской округ)/ Департамент АПК, выбрать нужное)

"__" ________ 20___ г.<6>

     2.    Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом  АПК  проверки

соблюдения  порядка  и  условий  предоставления  субсидии,  в том числе в

части  достижения  результатов  предоставления субсидии, а также проверки

органами  государственного  финансового  контроля  соблюдения  порядка  и

условий  предоставления субсидий в соответствии со статьями 268.1 и 269.2

Бюджетного кодекса Российской Федерации.

     3.  ___________(использует/не  исполь