Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Порядку...

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных или его

                             представителя)

_________________________________________________________________________

  (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем

                                 выдан,

_________________________________________________________________________

      реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                      полномочия представителя)

настоящим  даю  согласие  на  обработку комитетом  по охране, контролю  и

регулированию использования объектов животного мира Ленинградской области

моих  персональных  данных  (персональных   данных     представляемого) и

подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в  своих

интересах (в интересах представляемого).

     Согласие дается мною для выплаты денежного вознаграждения за добычу

волка на территории Ленинградской области ______________________________.

                                              (цель (цели) обработки

                                               персональных данных)

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление  любых  действий

по   обработке   моих   персональных    данных       (персональных данных

представляемого)  для  достижения  указанных  целей  в     соответствии с

требованиями, установленными Федеральным законом  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  и  принятыми  в    соответствии с ним

нормативными правовыми актами, и действует со дня  его  подписания   и до

достижения  целей  обработки  персональных  данных,  указанных  в  данном

согласии, либо до дня отзыва согласия на обработку персональных данных  в

письменной форме.

_________________ ____________________ __________________________________

     (дата)            (подпись)              (фамилия, инициалы)

     Предоставленные  данные  соответствуют   предъявленным   документам,

удостоверяющим личность.

__________ ______________ _______________________________________________

  (дата)     (подпись)         (фамилия, инициалы должностного лица,

                                       принявшего документ)