Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства науки и высшего образования РФ от 6 февраля 2023 г. N 108 "Об утверждении форм направления сведений, информации и документов, указанных в пункте 3 Положения о единой государственной информационной системе учета научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ гражданского назначения, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 12 апреля 2013 г. N 327, требований к заполнению и направлению указанных форм"
- Приложение N 4. Форма направления сведений, информации и документов о правообладателях и правах на созданный в процессе выполнения научно-исследовательской, опытно-конструкторской и технологической работы гражданского назначения результат интеллектуальной деятельности
Приложение N 4. Форма направления сведений, информации и документов о правообладателях и правах на созданный в процессе выполнения научно-исследовательской, опытно-конструкторской и технологической работы гражданского назначения результат интеллектуальной деятельности
Приложение N 4
к приказу Министерства
науки и высшего образования
Российской Федерации
от 6 февраля 2023 г. N 108
Форма направления сведений, информации и документов о правообладателях и правах на созданный в процессе выполнения научно-исследовательской, опытно-конструкторской и технологической работы гражданского назначения результат интеллектуальной деятельности
|
Номер государственного учета научно-исследовательской, опытно-конструкторской и технологической работы гражданского назначения (далее - НИОКТР) |
|
Дата направления сведений о созданном РИД |
|
|
|
|
Наименование НИОКТР
|
|
|
Сведения, предоставляемые в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 ноября 2021 г. N 2145 "Об утверждении Правил предоставления информации (сведений) о реализуемых научных исследованиях в области биологической безопасности и проведения мониторинга разработок в области биологической безопасности, а также разработок продукции, в том числе созданной с использованием генно-инженерных технологий и технологий синтетической биологии"
|
Основание проведения НИОКТР |
Дата документа |
Номер документа |
|
|
|
|
Сведения об Исполнителе
/-\ /-\ /-\ /-\
| | Организация | | Индивидуальный предприниматель | | Физическое лицо | | Международная организация
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
| | Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
\-/
Организация
|
Наименование |
Сокращенное наименование организации |
ОГРН |
Учредитель (Ведомственная принадлежность) 2 |
|
|
|
|
|
|
|
Индивидуальный предприниматель
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
ИНН |
ОГРНИП |
|
|
|
|
|
|
Физическое лицо
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Гражданство |
СНИЛС |
ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
Международная организация
|
Полное наименование организации на русском языке |
Сокращенное наименование на русском языке |
Полное наименование организации на оригинальном языке |
Сокращенное наименование на оригинальном языке |
Страна |
|
|
|
|
|
|
Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
|
Полное наименование |
Сокращенное наименование |
ИНН |
Страна |
|
|
|
|
|
Сведения о Заказчике или Фонде
/-\ /-\ /-\ /-\
| | Организация | | Индивидуальный предприниматель | | Физическое лицо | | Международная организация
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
| | Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
\-/
Организация
|
Наименование |
Сокращенное наименование организации |
ОГРН |
Учредитель (Ведомственная принадлежность) 2 |
|
|
|
|
|
|
|
Индивидуальный предприниматель
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
ИНН |
ОГРНИП |
|
|
|
|
|
|
Физическое лицо
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Гражданство |
СНИЛС |
ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
Международная организация
|
Полное наименование организации на русском языке |
Сокращенное наименование на русском языке |
Полное наименование организации на оригинальном языке |
Сокращенное наименование на оригинальном языке |
Страна |
|
|
|
|
|
|
Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
|
Полное наименование |
Сокращенное наименование |
ИНН |
Страна |
|
|
|
|
|
Сведения о результатах интеллектуальной деятельности (далее - РИД)
|
Номер государственного учета РИД |
|
Дата постановки на государственный учет |
|
|
|
|
Наименование РИД
|
|
|
|
Предполагаемый тип результата 3 |
Предполагаемое закрепление прав 4 |
|
|
|
Ключевые слова
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реферат (краткие сведения о РИД)
|
|
|
Перечень РИД, используемых при создании
|
Номер п/п |
Номер государственного учета РИД |
|
|
|
Код Международной патентной классификации 5
|
|
Использование результата может обеспечить реализацию приоритетов научно-технологического развития Российской Федерации 6
|
|
Для развития каких рынков Национальной технологической инициативы может быть использован результат 7
|
|
Возможные направления (способы) использования
|
|
Возможно использование для создания сквозных технологий Национальной технологической инициативы 8
|
|
Количество опытных образцов
|
|
Коды тематических рубрик
|
|
|
|
|
|
Классификатор, разработанный Организацией экономического сотрудничества и развития (ОЭСР)
|
|
|
Предоставление дополнительных материалов
|
|
|
Авторы
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
СНИЛС |
ИНН |
Гражданство |
Вклад в работу |
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель работы
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Должность |
Ученая степень |
Ученое звание |
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
СНИЛС |
ИНН |
Гражданство |
Дата рождения |
WOS Research ID |
Scopus Author ID |
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Идентификационный номер в системе Российского индекса научного Цитирования (при наличии) |
ORCID |
Ссылка на веб-страницу |
|||||
|
|
|
|
|||||
Руководитель организации-исполнителя
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Должность |
СНИЛС |
ИНН |
Гражданство |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
Решение Заказчика |
|
|
Решение Заказчика о соответствии сведений условиям государственного контракта или государственного задания, иного документа, на основании которого выполняется НИОКТР |
|
|
сведения соответствуют |
|
__.__._____ |
|
сведения не соответствуют |
|
Ответственный исполнитель Заказчика
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Должность |
Контактный номер телефона |
Адрес электронной почты |
|
|
|
|
|
|
|
1-8 - заполняются согласно пункту 6 требований к заполнению формы направления сведений о созданном результате интеллектуальной деятельности
Заявление о государственной регистрации изобретения и выдачи патента на изобретение
Дата поступления (дата регистрации) оригиналов документов заявки
|
|
|
Регистрационный номер |
Входящий номер |
Дата перевода международной заявки на национальную фазу |
|
|
|
|
Адрес для переписки с Роспатентом (почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование адресата)
|
|
|
Контактные данные для связи с заявителем (правообладателем)
|
Контактный номер телефона |
Факс |
Адрес электронной почты |
|
|
|
|
|
Регистрационный номер международной заявки |
|
Дата международной подачи, установленные получающим ведомством |
|
|
|
|
|
Номер международной публикации международной заявки |
|
Дата международной публикации международной заявки |
|
|
|
|
|
Номер евразийской заявки |
|
Дата подачи евразийской заявки |
|
|
|
|
|
Номер евразийской заявки |
|
Дата публикации евразийской заявки |
|
|
|
|
Адрес для секретной переписки (заполняется при подаче заявки на секретное изобретение)
|
Контактный номер телефона: |
|
Факс: |
|
Адрес электронной почты: |
|
|
|
|
|
|
Название изобретения
|
|
Заявитель является:
/-\ /-\
| | государственным заказчиком | | муниципальным заказчиком
\-/ \-/
Сведения о заявителе
/-\ /-\ /-\ /-\
| | Организация | | Индивидуальный предприниматель | | Физическое лицо | | Международная организация
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
| | Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
\-/
Организация
|
Наименование |
Сокращенное наименование организации |
ОГРН |
Код ОКОПФ |
Учредитель (Ведомственная принадлежность) |
КПП |
ИНН |
Код страны |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индивидуальный предприниматель
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
ИНН |
ОГРНИП |
Адрес места жительства |
Страна |
|
|
|
|
|
|
|
|
Физическое лицо
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Гражданство |
СНИЛС |
Документ (вид, серия, номер) |
ИНН |
Адрес места жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Международная организация
|
Полное наименование организации на русском языке |
Сокращенное наименование на русском языке |
Полное наименование организации на оригинальном языке |
Сокращенное наименование на оригинальном языке |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
|
Полное наименование |
Сокращенное наименование |
ИНН |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
/-\
| | изобретение создано за счет средств федерального бюджета
\-/
Исполнитель работ
/-\ /-\ /-\ /-\
| | Организация | | Индивидуальный предприниматель | | Физическое лицо | | Международная организация
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
| | Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
\-/
Организация
|
Наименование |
Сокращенное наименование организации |
ОГРН |
Код ОКОПФ |
Учредитель (Ведомственная принадлежность) |
КПП |
ИНН |
Код страны |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индивидуальный предприниматель
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
ИНН |
ОГРНИП |
Адрес места жительства |
Страна |
|
|
|
|
|
|
|
|
Физическое лицо
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Гражданство |
СНИЛС |
Документ (вид, серия, номер) |
ИНН |
Адрес места жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Международная организация
|
Полное наименование организации на русском языке |
Сокращенное наименование на русском языке |
Полное наименование организации на оригинальном языке |
Сокращенное наименование на оригинальном языке |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
|
Полное наименование |
Сокращенное наименование |
ИНН |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
Исполнитель работ по:
/-\
| | Государственному контракту
\-/
/-\
| | Муниципальному контракту
\-/
/-\
| | Соглашению о предоставлении субсидии
\-/
/-\
| | Гранту
\-/
/-\
| | Государственному заданию
\-/
/-\
| | Инициативному заданию
\-/
Заказчик работ
/-\ /-\ /-\ /-\
| | Организация | | Индивидуальный предприниматель | | Физическое лицо | | Международная организация
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
| | Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
\-/
Организация
|
Наименование |
Сокращенное наименование организации |
ОГРН |
Код ОКОПФ |
Учредитель (Ведомственная принадлежность) |
КПП |
ИНН |
Код страны |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индивидуальный предприниматель
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
ИНН |
ОГРНИП |
Адрес места жительства |
Страна |
|
|
|
|
|
|
|
|
Физическое лицо
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Гражданство |
СНИЛС |
Документ (вид, серия, номер) |
ИНН |
Адрес места жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Международная организация
|
Полное наименование организации на русском языке |
Сокращенное наименование на русском языке |
Полное наименование организации на оригинальном языке |
Сокращенное наименование на оригинальном языке |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
|
Полное наименование |
Сокращенное наименование |
ИНН |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
Контракт (соглашение, договор)
|
Дата |
|
Номер |
|
|
|
|
В соответствии с условиями государственного контракта (договора, соглашения) права на созданные результаты интеллектуальной деятельности принадлежат:
/-\
| | Российской Федерации, от имени которой выступает государственный заказчик
\-/
/-\
| | Российской Федерации, от имени которой выступает государственный заказчик, и исполнителю
\-/ совместно
/-\
| | исполнителю
\-/
/-\
| | иное
\-/
Представитель (представители) заявителя
/-\ /-\ /-\
| | патентный поверенный | | представитель по доверенности | | представитель по закону
\-/ \-/ \-/
Лицо, назначенное заявителем своим представителем для ведения дел по получению патента от его имени в Федеральной службе по интеллектуальной собственности или являющегося таковым в силу закона
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Адрес |
Срок представительства (если к заявлению приложена доверенность представителя заявителя, срок может не указываться) |
Контактный номер телефона |
Факс |
Адрес электронной почты: |
Регистрационный номер патентного поверенного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Автор
|
N |
СНИЛС |
ИНН |
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Вклад в работу |
Гражданство |
Адрес места жительства, включающий официальное наименование страны и ее код |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я (мы)
|
N |
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
|
|
|
|
|
Прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора (авторов) при публикации сведений
/-\ /-\
| | о заявке | | о выдаче патента
\-/ \-/
/-\
| | Просьба автора (авторов) не упоминать его (их) при публикации прилагается
\-/ (отмечается при подаче заявки в электронном виде)
ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ
Количество Количество
листов в 1 экземпля-
экз. ров
/-\ /---------------------\
| | описание изобретения | | |
\-/ |----------+----------|
/-\ | | |
| | перечень последовательностей |----------+----------|
\-/ | | |
/-\ /------------\ | | |
| | формула изобретения (количество пунктов формулы | |) | | |
\-/ \------------/ | | |
(указать) |----------+----------|
/-\ /-\ | | |
| | чертеж (чертежи) и иные материалы, | | в том числе трехмерная модель | | |
\-/ \-/ | | |
изобретения в электронной форме /---------------------\ | | |
фигуры чертежей, предлагаемые для публикации | | | | |
\---------------------/ | | |
(указать) |----------+----------|
/-\ | | |
| | реферат | | |
\-/ | | |
|----------+----------|
/-\ | | |
| | копия документа, подтверждающего уплату патентной пошлины (пошлин) | | |
\-/ (представляется по собственной инициативе заявителя) | | |
|----------+----------|
/-\ | | |
| | ходатайство о предоставлении права на освобождение от уплаты патентных | | |
\-/ пошлин или их уплату в уменьшенном размере | | |
|----------+----------|
/-\ | | |
| | копия первой заявки (при испрашивании конвенционного приоритета) | | |
\-/ | | |
/-\ |----------+----------|
| | перевод заявки на русский язык | | |
\-/ | | |
/-\ |----------+----------|
| | доверенность | | |
\-/ | | |
|----------+----------|
/-\ | | |
| | просьба автора (авторов) не упоминать его (их) при публикации | | |
\-/ |----------+----------|
/-\ /--------------------------------------\ | | |
| | другой документ | | | | |
\-/ \--------------------------------------/ | | |
(указать наименование документа) |----------+----------|
/-\ | | |
| | дополнительные листы к настоящему заявлению | | |
\-/ | | |
/-\ |----------+----------|
| | копия документов заявки (описание, формула изобретения, чертежи (если | | |
\-/ | | |
имеются) и реферат) на машиночитаемом носителе) |----------+----------|
/--------------------------------------------------\ | | |
| | | | |
\--------------------------------------------------/ | | |
(указать вид носителя) | | |
|----------+----------|
Подтверждаю, что копия документов заявки на машиночитаемом носителе является| | |
точной копией документов, представленных на бумажном носителе. | | |
| | |
/--\ | | |
| | копия перечня последовательностей на машиночитаемом носителя | | |
|--------------------------------------------------\ |----------+----------|
| | | | |
\--------------------------------------------------/ | | |
(указать вид носителя) | | |
Подтверждаю, что копия перечня последовательностей на машиночитаемом | | |
носителе является точной копией перечня последовательностей, представленного | | |
на бумажном носителе. | | |
\---------------------/
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ
(заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата подачи заявки)
Прошу установить приоритет изобретения по дате
/-\
| | подачи первой заявки в государстве - участнике Парижской конвенции по охране промышленной)
\-/ собственности (пункт 1 статьи 1382 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - Кодекс)
/-\
| | поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (пункт 2 статьи 1381 Кодекса)
\-/
/-\
| | подачи более ранней заявки (пункт 3 статьи 1381 Кодекса)
\-/
/-\
| | подачи (приоритета) первоначальной заявки (пункт 4 статьи 1381 Кодекса), из которой выделена
\-/ настоящая заявка
|
Номер заявки |
Дата испрашиваемого приоритета на основании указанной заявки |
Код страны подачи (при испрашивании конвенционного приоритета) |
|
|
|
|
/-\
| | Ссылка на вышеуказанную заявку N__________________________приведена в качестве замены
\-/
/-\ /-\
представления | | описания | | чертежей изобретения для установления даты подачи заявки
\-/ \-/
ХОДАТАЙСТВО ЗАЯВИТЕЛЯ
Прошу:
/-\
| | осуществить публикацию сведений о заявке ранее установленного срока (пункт 1 статьи 1385
\-/ Кодекса)
/-\
| | начать рассмотрение международной заявки ранее установленного срока (пункт 1 статьи 1396
\-/ Кодекса)
/-\
| | провести экспертизу заявки на изобретение по существу (пункт 1 статьи 1386 Кодекса)
\-/
/-\
| | выдать патент на изобретение на бумажном носителе (пункт 1 статьи 1393 Кодекса)
\-/
/-\ /-\ /-\ /-\
| | Уплачена пошлина | | по подпункту____ приложения N | |1, N | | 2 к Положению о патентных и иных
\-/ \-/ \-/ \-/
пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную
модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания,
с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание,
наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения
исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации,
залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого
средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без
договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г.
N 941 (далее - Положение о пошлинах)
/-\ /-\ /-\
| | по подпункту ________ приложения N | |1, N | | 2 к Положению о пошлинах
\-/ \-/ \-/
Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
(заполняется, если документ, подтверждающий уплату патентной пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству)
/-\ /-\ /-\ /-\
| | Организация | | Индивидуальный предприниматель | | Физическое лицо | | Международная организация
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
| | Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
\-/
Организация
|
Наименование |
Сокращенное наименование организации |
ОГРН |
Код ОКОПФ |
Учредитель (Ведомственная принадлежность) |
КПП |
ИНН |
Код страны |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индивидуальный предприниматель
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
ИНН |
ОГРНИП |
Адрес места жительства |
Страна |
|
|
|
|
|
|
|
|
Физическое лицо
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Гражданство |
СНИЛС |
Документ (вид, серия, номер) |
ИНН |
Адрес места жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Международная организация
|
Полное наименование организации на русском языке |
Сокращенное наименование на русском языке |
Полное наименование организации на оригинальном языке |
Сокращенное наименование на оригинальном языке |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
|
Полное наименование |
Сокращенное наименование |
ИНН |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон "О персональных данных") Министерство науки и высшего образования Российской Федерации осуществляет сбор и передачу в Федеральную службу по интеллектуальной собственности персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, для их последующей обработки, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на сбор и передачу в Федеральную службу по интеллектуальной собственности их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, осуществляемую Министерством науки и высшего образования Российской Федерации, а также обработку этих данных в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных", (заполняется только заявителями по российским заявкам)
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и Федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральный институт промышленной собственности" (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
|
|
Подпись |
|
|
|
Заявка на государственную регистрацию обозначения в качестве товарного знака, знака обслуживания, коллективного знака в Российской Федерации
|
Дата поступления (дата регистрации) оригиналов документов заявки |
Регистрационный номер |
Входящий номер |
|
|
|
|
Адрес для переписки с Роспатентом (почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование адресата)
|
|
Контактные данные для связи с заявителем (правообладателем)
|
Контактный номер телефона |
Факс |
Адрес электронной почты |
|
|
|
|
Сведения о заявителе
/-\ /-\ /-\ /-\
| | Организация | | Индивидуальный предприниматель | | Физическое лицо | | Международная организация
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
| | Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
\-/
Организация
|
Наименование |
Сокращенное наименование организации |
ОГРН |
Код ОКОПФ |
Учредитель (Ведомственная принадлежность) |
КПП |
ИНН |
Код страны |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индивидуальный предприниматель
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
ИНН |
ОГРНИП |
Адрес места жительства |
Страна |
|
|
|
|
|
|
|
|
Физическое лицо
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Гражданство |
СНИЛС |
Документ (вид, серия, номер) |
ИНН |
Адрес места жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Международная организация
|
Полное наименование организации на русском языке |
Сокращенное наименование на русском языке |
Полное наименование организации на оригинальном языке |
Сокращенное наименование на оригинальном языке |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
|
Полное наименование |
Сокращенное наименование |
ИНН |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
Представитель (представители) заявителя
/-\ /-\ /-\
| | патентный поверенный | | представитель по доверенности | | представитель по закону
\-/ \-/ \-/
/-\
| | Иной представитель
\-/
Лицо, назначенное заявителем своим представителем для ведения дел по получению патента от его имени в Федеральной службе по интеллектуальной собственности или являющегося таковым в силу закона
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Адрес |
Срок представительства (если к заявлению приложена доверенность представителя заявителя, срок может не указываться) |
Контактный номер телефона |
Факс |
Адрес электронной почты: |
Регистрационный номер патентного поверенного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/-\
| | Заявляемое обозначение
\-/
Описание заявляемого обозначения
|
|
/-\
| | Заявляемое обозначение представлено на отдельном материальном носителе, а именно
\-/
/-\
| | Цвет или цветовое сочетание (если испрашивается государственная регистрация знака в цветном
\-/ исполнении):
/-\
| | Указание, относящееся к виду знака:
\-/
/-\
| | словесный знак
|-|
| | изобразительный знак
|-|
| | световой знак
|-|
| | изменяющийся знак
|-|
| | позиционный знак
|-|
| | осязательный знак
|-|
| | вкусовой знак
|-|
| | объемный знак
|-|
| | топографический знак
|-|
| | звуковой знак
|-|
| | обонятельный знак
|-|
| | знак, состоящий исключительно из одного или нескольких цветов
|-|
| | комбинированный знак
|-|
| | характеристики знака, не являющегося словесным, изобразительным или их комбинацией:
| | (если характеристики не умещаются в отведенной графе, то они полностью приводятся на отдельном
\-/ листе в качестве приложения к заявке)
/-\ /-\
| | Коллективный знак | | Неохраняемые элементы
\-/ \-/
Перечень товаров, в отношении которых испрашивается регистрация знака, коллективного знака, сгруппированные по классам Международной классификации товаров и услуг для регистрации знаков (МКТУ):
|
Класс |
Наименование товаров и (или) услуг |
|
|
|
Прошу установить приоритет товарного знака по дате:
/-\
| | подачи первой (первых) заявки (заявок) в государстве - участнике Парижской конвенции по
\-/ охране промышленной собственности (пункта 1 статьи 1495
Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - Кодекс)
/-\
| | начала открытого показа экспоната на выставке (пункт 2 статьи 1495 Кодекса)
\-/
/-\
| | приоритета первоначальной заявки, из которой данная заявка выделена (пункт 2 статьи 1494
\-/ Кодекса)
/-\
| | международной регистрации (пункт 4 статьи 1495 Кодекса)
\-/
/-\
| | внесения записи о территориальном расширении по международной регистрации (пункт 4 статьи
\-/ 1495 Кодекса)
/-\
| | приоритета международной регистрации (пункт 4 статьи 1495 Кодекса)
\-/
/-\ Прошу установить дату подачи настоящей заявки по дате подачи первоначальной заявки, из
| | которой данная заявка выделена (статья 1491, пункт 2 статьи 1502 Кодекса); (220) Дата подачи
\-/ первоначальной заявки
/-\
| | N первой заявки
\-/
/-\
| | N первоначальной заявки
\-/
/-\
| | N международной регистрации
\-/
|
N |
Дата испрашиваемого приоритета |
Код страны подачи (при испрашивании конвенционного приоритета) |
|
|
|
|
/-\
| | Прошу выдать свидетельство на бумажном носителе
\-/
/-\ /-\ /-\ /-\
| | Уплачена пошлина по подпункту | | 2.1 | | 2.2 | | 2.4 приложения N 1 к Положению о патентных и
\-/ \-/ \-/ \-/
иных пошлинах за совершение юридических действий регистрацией товарного знака и знака обслуживания,
с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание,
наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения
исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации,
залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого
средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без
договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г.
N 941.
Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
(заполняется, если документ, подтверждающий уплату патентной пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству)
/-\ /-\ /-\ /-\
| | Организация | | Индивидуальный предприниматель | | Физическое лицо | | Международная организация
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
| | Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
\-/
Организация
|
Наименование |
Сокращенное наименование организации |
ОГРН |
Код ОКОПФ |
Учредитель (Ведомственная принадлежность) |
КПП |
ИНН |
Код страны |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индивидуальный предприниматель
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
ИНН |
ОГРНИП |
Адрес места жительства |
Страна |
|
|
|
|
|
|
|
|
Физическое лицо
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Гражданство |
СНИЛС |
Документ (вид, серия, номер) |
ИНН |
Адрес места жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Международная организация
|
Полное наименование организации на русском языке |
Сокращенное наименование на русском языке |
Полное наименование организации на оригинальном языке |
Сокращенное наименование на оригинальном языке |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
|
Полное наименование |
Сокращенное наименование |
ИНН |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
Перечень прилагаемых документов
Количество Количество
листов экз.
/-\ /-\ /-------------------------\
| | заявляемое обозначение, | | в том числе его трехмерная модель в | | |
\-/ электронной форме \-/ | | |
/-\ |------------+------------|
| | перечень товаров и (или) услуг | | |
\-/ |------------+------------|
/-\ | | |
| | устав коллективного знака, если заявка подается на коллективный | | |
\-/ знак | | |
/-\ |------------+------------|
| | документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по | | |
\-/ инициативе заявителя) | | |
/-\ |------------+------------|
| | перевод на русский язык документов, прилагаемых к заявке | | |
\-/ |------------+------------|
/-\ | | |
| | доверенность, удостоверяющая полномочия представителя | | |
\-/ \-------------------------/
Дополнительные сведения:
/-\
| | свидетельство N _______________________________________________________________________________
\-/
/-\
| | на товарный знак, зарегистрированный ранее
|-|
| | об исключительном праве на географическое указание, наименование места происхождения товара
\-/
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявке, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявке (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящей заявке, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ.
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на официальных сайтах Федеральной службы по интеллектуальной собственности (www.rupto.ru) и Федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральный институт промышленной собственности" (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящей заявке.
|
|
Подпись |
|
|
|
Заявление о государственной регистрации промышленного образца и выдачи патента на промышленный образец, его дубликата
|
Дата поступления (дата регистрации) оригиналов документов заявки |
Регистрационный номер |
Входящий номер |
|
|
|
|
Адрес для переписки с Роспатентом (почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование адресата)
|
|
Контактные данные для связи с заявителем (правообладателем)
|
Контактный номер телефона |
Факс |
Адрес электронной почты |
|
|
|
|
Название промышленного образца
|
|
/-\
| | промышленный образец создан за счет средств федерального бюджета
\-/
Заявитель является:
/-\
| | государственным заказчиком
|-|
| | муниципальным заказчиком
\-/
Сведения о заявителе
/-\ /-\ /-\ /-\
| | Организация | | Индивидуальный предприниматель | | Физическое лицо | | Международная организация
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
| | Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
\-/
Организация
|
Наименование |
Сокращенное наименование организации |
ОГРН |
Код ОКОПФ |
Учредитель (Ведомственная принадлежность) |
КПП |
ИНН |
Код страны |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индивидуальный предприниматель
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
ИНН |
ОГРНИП |
Адрес места жительства |
Страна |
|
|
|
|
|
|
|
|
Физическое лицо
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Гражданство |
СНИЛС |
Документ (вид, серия, номер) |
ИНН |
Адрес места жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Международная организация
|
Полное наименование организации на русском языке |
Сокращенное наименование на русском языке |
Полное наименование организации на оригинальном языке |
Сокращенное наименование на оригинальном языке |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
|
Полное наименование |
Сокращенное наименование |
ИНН |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
Исполнитель работ по:
/-\
| | Государственному контракту
\-/
/-\
| | Муниципальному контракту
\-/
/-\
| | Соглашению о предоставлении субсидии
\-/
/-\
| | Гранту
\-/
/-\
| | Государственному заданию
\-/
/-\
| | Инициативному заданию
\-/
Исполнитель работ
/-\ /-\ /-\ /-\
| | Организация | | Индивидуальный предприниматель | | Физическое лицо | | Международная организация
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
| | Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
\-/
Организация
|
Наименование |
Сокращенное наименование организации |
ОГРН |
Код ОКОПФ |
Учредитель (Ведомственная принадлежность) |
КПП |
ИНН |
Код страны |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индивидуальный предприниматель
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
ИНН |
ОГРНИП |
Адрес места жительства |
Страна |
|
|
|
|
|
|
|
|
Физическое лицо
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Гражданство |
СНИЛС |
Документ (вид, серия, номер) |
ИНН |
Адрес места жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Международная организация
|
Полное наименование организации на русском языке |
Сокращенное наименование на русском языке |
Полное наименование организации на оригинальном языке |
Сокращенное наименование на оригинальном языке |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
|
Полное наименование |
Сокращенное наименование |
ИНН |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
Заказчик работ
/-\ /-\ /-\ /-\
| | Организация | | Индивидуальный предприниматель | | Физическое лицо | | Международная организация
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
| | Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
\-/
Организация
|
Наименование |
Сокращенное наименование организации |
ОГРН |
Код ОКОПФ |
Учредитель (Ведомственная принадлежность) |
КПП |
ИНН |
Код страны |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индивидуальный предприниматель
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
ИНН |
ОГРНИП |
|
|
|
|
|
|
Физическое лицо
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Гражданство |
СНИЛС |
Документ (вид, серия, номер) |
ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
Международная организация
|
Полное наименование организации на русском языке |
Сокращенное наименование на русском языке |
Полное наименование организации на оригинальном языке |
Сокращенное наименование на оригинальном языке |
Страна |
Код страны |
|
|
|
|
|
|
|
Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
|
Полное наименование |
Сокращенное наименование |
ИНН |
Страна |
Код страны |
|
|
|
|
|
|
Контракт (соглашение, договор)
|
Дата |
|
Номер |
|
|
|
|
Представитель (представители) заявителя
/-\ /-\ /-\
| | патентный поверенный | | представитель по доверенности | | представитель по закону
\-/ \-/ \-/
Лицо, назначенное заявителем своим представителем для ведения дел по получению патента от его имени в Федеральной службе по интеллектуальной собственности или являющегося таковым в силу закона
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Адрес |
Срок представительства (если к заявлению приложена доверенность представителя заявителя, срок может не указываться) |
Контактный номер телефона |
Факс |
Адрес электронной почты: |
Регистрационный номер патентного поверенного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Автор
|
N |
СНИЛС |
ИНН |
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Вклад в работу |
Гражданство |
Адрес места жительства, включающий официальное наименование страны и ее код |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я (мы)
|
N |
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
|
|
|
|
|
Прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора(ов) при публикации сведений о выдаче патента
/-\
| | Просьба автора(ов) не упоминать его (их) при публикации прилагается
\-/ (отмечается при подаче заявки в электронном виде)
Перечень прилагаемых документов:
Количество Количество
листов в экз. экз.
/----------------------------\
/-\ | | |
| | описание промышленного образца | | |
\-/ | | |
/-\ |--------------+-------------|
| | комплект изображений изделия | | |
\-/ | | |
/-\ |--------------+-------------|
| | чертеж(и) общего вида изделия (изделий) | | |
\-/ | | |
/-\ |--------------+-------------|
| | конфекционная карта | | |
\-/ | | |
|--------------+-------------|
/-\ копия документа, подтверждающего уплату патентной пошлины | | |
| | (пошлин) (представляется по собственной инициативе заявителя) | | |
\-/ (наименование документа) | | |
|--------------+-------------|
/-\ ходатайство о предоставлении права на освобождение от уплаты | | |
| | патентной пошлины или на уплату этой пошлины в уменьшенном | | |
\-/ размере | | |
|--------------+-------------|
/-\ копия первой заявки (при испрашивании конвенционного | | |
| | приоритета) | | |
\-/ |--------------+-------------|
/-\ | | |
| | перевод заявки на русский язык | | |
\-/ |--------------+-------------|
/-\ | | |
| | доверенность | | |
\-/ | | |
|--------------+-------------|
/-\ | | |
| | просьба автора(ов) не упоминать его (Их) при публикации | | |
\-/ | | |
/-\ |--------------+-------------|
| | другой документ (указать наименование документа) | | |
\-/ | | |
дополнительные листы к настоящему заявлению |--------------+-------------|
| | |
/-\ копия документов заявки (описание, комплект изображений | | |
| | изделия(ий), чертеж(и) общего вида изделия) на машиночитаемом | | |
\-/ носителе _________________________________________________ | | |
(вид носителя) | | |
Подтверждаю, что копия документов заявки на машиночитаемом носителе | | |
является точной копией документов, представленных на бумажном | | |
носителе | | |
\----------------------------/
Заявление на приоритет (заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата подачи заявки)
Прошу установить приоритет промышленного образца по дате:
/-\
| | подачи первой заявки в государстве-участнике Парижской конвенции по охране промышленной
\-/ собственности (пункт 1 статьи 1382 Гражданского кодекса Российской Федерации) (далее - Кодекс)
/-\
| | поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (пункт 2 статьи 1381 Кодекса)
\-/
/-\
| | подачи более ранней заявки (пункт 3 статьи 1381 Кодекса)
\-/
/-\
| | подачи (приоритета) первоначальной заявки (пункт 4 статьи 1381 Кодекса), из которой выделена
\-/ настоящая заявка
|
Номер заявки |
Дата испрашиваемого приоритета на основании указанной заявки |
Код страны подачи (при испрашивании конвенционного приоритета |
|
|
|
|
/-\ /-\
| | Уплачена пошлина | | по пункту _______ приложения к Положению о пошлинах
\-/ |-|
| | по пункту _______ приложения к Положению о пошлинах
\-/
Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
(заполняется, если документ, подтверждающий уплату патентной пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству)
/-\ /-\ /-\ /-\
| | Организация | | Индивидуальный предприниматель | | Физическое лицо | | Международная организация
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
| | Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
\-/
Организация
|
Наименование |
Сокращенное наименование организации |
ОГРН |
Код ОКОПФ |
Учредитель (Ведомственная принадлежность) |
КПП |
ИНН |
Код страны |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индивидуальный предприниматель
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
ИНН |
ОГРНИП |
Адрес места жительства |
Страна |
|
|
|
|
|
|
|
|
Физическое лицо
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Гражданство |
СНИЛС |
Документ (вид, серия, номер) |
ИНН |
Адрес места жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Международная организация
|
Полное наименование организации на русском языке |
Сокращенное наименование на русском языке |
Полное наименование организации на оригинальном языке |
Сокращенное наименование на оригинальном языке |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
|
Полное наименование |
Сокращенное наименование |
ИНН |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
Заявителю и его представителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Настоящим подтверждаю, что у заявителя имеются согласия авторов и других субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", (заполняется только заявителями по российским заявкам).
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет.
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
|
|
Подпись |
|
|
|
Заявление о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы
|
Входящий номер ВК |
Дата поступления |
Регистрационный номер топологии в реестре |
Дата регистрации |
Регистрационный номер заявки |
Дата поступления |
|
|
|
|
|
|
|
Адрес для переписки с Роспатентом (почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование адресата)
|
|
Контактные данные для связи с заявителем (правообладателем)
|
Контактный номер телефона |
Факс |
Адрес электронной почты |
|
|
|
|
Название интегральной микросхемы с регистрируемой топологией
|
|
Сведения о заявителе
/-\ /-\ /-\ /-\
| | Организация | | Индивидуальный предприниматель | | Физическое лицо | | Международная организация
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
| | Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
\-/
Организация
|
Наименование |
Сокращенное наименование организации |
ОГРН |
Код ОКОПФ |
Учредитель (Ведомственная принадлежность) |
КПП |
ИНН |
Код страны |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индивидуальный предприниматель
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
ИНН |
ОГРНИП |
Адрес места жительства |
Страна |
|
|
|
|
|
|
|
|
Физическое лицо
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Гражданство |
СНИЛС |
Документ (вид, серия, номер) |
ИНН |
Адрес места жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Международная организация
|
Полное наименование организации на русском языке |
Сокращенное наименование на русском языке |
Полное наименование организации на оригинальном языке |
Сокращенное наименование на оригинальном языке |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
|
Полное наименование |
Сокращенное наименование |
ИНН |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
/-\
| | регистрируемый объект создан за счет средств федерального бюджета
\-/
Заявитель является:
/-\ /-\
| | государственным заказчиком | | муниципальным заказчиком
\-/ \-/
Исполнитель работ по:
/-\
| | Государственному контракту
\-/
/-\
| | Муниципальному контракту
\-/
/-\
| | Соглашению о предоставлении субсидии
\-/
/-\
| | Гранту
\-/
/-\
| | Государственному заданию
\-/
/-\
| | Инициативному заданию
\-/
Заказчик работ
/-\ /-\ /-\ /-\
| | Организация | | Индивидуальный предприниматель | | Физическое лицо | | Международная организация
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
| | Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
\-/
Организация
|
Наименование |
Сокращенное наименование организации |
ОГРН |
Код ОКОПФ |
Учредитель (Ведомственная принадлежность) |
КПП |
ИНН |
Код страны |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индивидуальный предприниматель
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
ИНН |
ОГРНИП |
Адрес места жительства |
Страна |
|
|
|
|
|
|
|
|
Физическое лицо
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Гражданство |
СНИЛС |
Документ (вид, серия, номер) |
ИНН |
Адрес места жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Международная организация
|
Полное наименование организации на русском языке |
Сокращенное наименование на русском языке |
Полное наименование организации на оригинальном языке |
Сокращенное наименование на оригинальном языке |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
|
Полное наименование |
Сокращенное наименование |
ИНН |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
Контракт (соглашение, договор)
|
Дата |
|
Номер |
|
|
|
|
Основания возникновения права на регистрируемую топологию
/-\
| | заявитель является работодателем автора
\-/
/-\
| | передача прав автором или его правопреемником заявителю
\-/
/-\
| | передача прав работодателем заявителю
\-/
/-\
| | в порядке универсального правопреемства (наследование, реорганизация)
\-/
/-\
| | заявитель является автором
\-/
/---------------------------------------------------------------------------------------------\
Иное | |
\---------------------------------------------------------------------------------------------/
указать
Место и дата первого использования регистрируемой топологии
|
Страна |
Число |
Месяц |
Год |
|
|
|
|
|
Авторы
Всего авторов
|
|
|
/-\
| | авторы отказались быть упомянутыми в качестве таковых
\-/
Автор
|
N |
СНИЛС |
ИНН |
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Вклад в работу |
Гражданство |
Адрес места жительства, включающий официальное наименование страны и ее код |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект
Государственная пошлина
/-\ /-\
| | уплачена | | не уплачена
\-/ \-/
Сведения о плательщике
/-\ /-\ /-\ /-\
| | Организация | | Индивидуальный предприниматель | | Физическое лицо | | Международная организация
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
| | Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
\-/
Организация
|
Наименование |
Сокращенное наименование организации |
ОГРН |
Код ОКОПФ |
Учредитель (Ведомственная принадлежность) |
КПП |
ИНН |
Код страны |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индивидуальный предприниматель
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
ИНН |
ОГРНИП |
Адрес места жительства |
Страна |
|
|
|
|
|
|
|
|
Физическое лицо
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Гражданство |
СНИЛС |
Документ (вид, серия, номер) |
ИНН |
Адрес места жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Международная организация
|
Полное наименование организации на русском языке |
Сокращенное наименование на русском языке |
Полное наименование организации на оригинальном языке |
Сокращенное наименование на оригинальном языке |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
|
Полное наименование |
Сокращенное наименование |
ИНН |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
Сведения о содержащихся в заявке документах
Количество Количество
листов в экз. экз.
/---------------------------\
/-\ полный комплект одного из следующих видов визуально | | |
| | воспринимаемых материалов, отображающих каждый слой | | |
\-/ регистрируемой топологии | | |
|-------------+-------------|
/-\ | | |
| | послойные топологические чертежи | | |
\-/ | | |
/-\ |-------------+-------------|
| | сборочный топологический чертеж, включая спецификацию | | |
\-/ |-------------+-------------|
| | |
|-------------+-------------|
/-\ | | |
| | фотографии или копии с фотошаблонов (на бумажном носителе) | | |
\-/ | | |
|-------------+-------------|
/-\ | | |
| | фотографии на бумаге каждого слоя топологии, зафиксированной в | | |
\-/ интегральной микросхеме | | |
|-------------+-------------|
/-\ | | |
| | машиночитаемый носитель | | |
\-/ |-------------+-------------|
/-\ | | |
| | реферат | | |
\-/ |-------------+-------------|
/-\ | | |
| | иные материалы | | |
\-/ |-------------+-------------|
/-\ | | |
| | дополнение к заявлению | | |
\-/ |-------------+-------------|
/-\ | | |
| | доверенность(и) | | |
\-/ |-------------+-------------|
/-\ | | |
| | документ(ы) об уплате государственной пошлины (представляется по | | |
\-/ инициативе заявителя) | | |
|-------------+-------------|
/-\ документ, подтверждающий наличие оснований для освобождения от | | |
| | уплаты государственной пошлины, либо для уменьшения ее размера, | | |
\-/ либо для отсрочки ее уплаты | | |
|-------------+-------------|
/-\ | | |
| | ходатайство(а) | | |
\-/ |-------------+-------------|
/-\ /-----------------------------------------\ | | |
| | иные документы | | | | |
\-/ \-----------------------------------------/ | | |
(указать наименование документа) \---------------------------/
Контактные реквизиты для представления третьим лицам
|
Контактный номер телефона |
Адрес электронной почты |
Другие способы связи |
|
|
|
|
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель настоящим подтверждает, что имеет согласия субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
|
|
Подпись |
|
|
|
Заявление о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных
|
Входящий номер ВК |
Дата поступления |
Регистрационный номер программы для эвм или базы данных в реестре |
Дата регистрации |
Регистрационный номер заявки |
Дата поступления |
|
|
|
|
|
|
|
Заявление о государственной регистрации
/-\
| | Программы для ЭВМ
|-|
| | Базы данных, государственная регистрация которой осуществляется в соответствии с пунктом 4
|-| статьи 1259 Кодекса
| | Базы данных, государственная регистрация которой осуществляется в соответствии с пунктом 3
\-/ статьи 1334 Кодекса
Адрес для переписки с Роспатентом (почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование адресата)
|
|
Контактные данные для связи с заявителем (правообладателем)
|
Контактный номер телефона |
Факс |
Адрес электронной почты |
|
|
|
|
Представляя указанные ниже документы, заявитель подтверждает отсутствие в представленном на регистрацию объекте сведений, составляющих государственную тайну, и предоставляет Роспатенту право на воспроизведение материалов, идентифицирующих регистрируемый объект, на бумажном носителе и путем записи на электронном носителе, в том числе записи в память ЭВМ, в целях, необходимых для предоставления государственной услуги
Название представленной на регистрацию программы для ЭВМ или базы данных
|
|
Сведения о заявителе
/-\ /-\ /-\ /-\
| | Организация | | Индивидуальный предприниматель | | Физическое лицо | | Международная организация
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
| | Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
\-/
Организация
|
Наименование |
Сокращенное наименование организации |
ОГРН |
Код ОКОПФ |
Учредитель (Ведомственная принадлежность) |
КПП |
ИНН |
Код страны |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индивидуальный предприниматель
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
ИНН |
ОГРНИП |
Адрес места жительства |
Страна |
|
|
|
|
|
|
|
|
Физическое лицо
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Гражданство |
СНИЛС |
Документ (вид, серия, номер) |
ИНН |
Адрес места жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Международная организация
|
Полное наименование организации на русском языке |
Сокращенное наименование на русском языке |
Полное наименование организации на оригинальном языке |
Сокращенное наименование на оригинальном языке |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
|
Полное наименование |
Сокращенное наименование |
ИНН |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
/-\
| | регистрируемый объект создан за счет средств федерального бюджета
\-/
Заявитель является:
/-\ /-\
| | государственным заказчиком | | муниципальным заказчиком
\-/ \-/
Исполнитель работ по:
/-\
| | Государственному контракту
\-/
/-\
| | Муниципальному контракту
\-/
/-\
| | Соглашению о предоставлении субсидии
\-/
/-\
| | Гранту
\-/
/-\
| | Государственному заданию
\-/
/-\
| | Инициативному заданию
\-/
Заказчик работ
/-\ /-\ /-\ /-\
| | Организация | | Индивидуальный предприниматель | | Физическое лицо | | Международная организация
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
| | Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
\-/
Организация
|
Наименование |
Сокращенное наименование организации |
ОГРН |
Код ОКОПФ |
Учредитель (Ведомственная принадлежность) |
КПП |
ИНН |
Код страны |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индивидуальный предприниматель
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
ИНН |
ОГРНИП |
Адрес места жительства |
Страна |
|
|
|
|
|
|
|
|
Физическое лицо
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Гражданство |
СНИЛС |
Документ (вид, серия, номер) |
ИНН |
Адрес места жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Международная организация
|
Полное наименование организации на русском языке |
Сокращенное наименование на русском языке |
Полное наименование организации на оригинальном языке |
Сокращенное наименование на оригинальном языке |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
|
Полное наименование |
Сокращенное наименование |
ИНН |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
Контракт (соглашение, договор)
|
Дата |
|
Номер |
|
|
|
|
Основания возникновения права на регистрируемую программу для ЭВМ или базу данных
/-\
| | заявитель является работодателем автора
\-/
/-\
| | передача прав автором или его правопреемником заявителю
\-/
/-\
| | передача прав работодателем заявителю
\-/
/-\
| | в порядке универсального правопреемства (наследование, реорганизация)
\-/
/-\
| | заявитель является автором
\-/
/-\ /----------------------------------------------------------------------------------------\
| | Иное | |
\-/ \----------------------------------------------------------------------------------------/
указать
Регистрируемый объект
/-\
| | Не содержит персональные данные
|-|
| | Содержит персональные данные Регистрационный номер _______________________ в Реестре операторов,
\-/ осуществляющих обработку персональных данных
Год создания регистрируемой программы для эвм или базы данных
|
|
|
Страна и год обнародования (первого опубликования) регистрируемой программы для эвм или базы данных | |
|
Страна |
Год |
|
|
|
Год обновления регистрируемой базы данных, государственная регистрация которой осуществляется в соответствии с пунктом 3 статьи 1334 Кодекса
|
|
Представленная на регистрацию база данных зарегистрирована в Реестре баз данных как
/-\
| | База данных, государственная регистрация которой осуществляется
\-/ в соответствии с пунктом 4 статьи 1259 Кодекса Рег. N __________ от _________________
/-\ База данных, государственная регистрация которой осуществляется /-\
| | в соответствии с пунктом 3 статьи 1334 Кодекса Рег. Т __________ от ________\-/ нет
\-/
Авторы
Всего авторов
|
|
/-\
| | авторы отказались быть упомянутыми в качестве таковых
\-/
Автор
|
N |
СНИЛС |
ИНН |
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Вклад в работу |
Гражданство |
Адрес места жительства, включающий официальное наименование страны и ее код |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в объеме действий, предусмотренных предоставляемой государственной услугой, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект
При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных автор просит:
/-\
| | упоминать его под своим именем
|-|
| | не упоминать его (анонимно)
|-|
| | упоминать его под псевдонимом _________________________________________________________________
\-/
Сведения о плательщике
/-\ /-\ /-\ /-\
| | Организация | | Индивидуальный предприниматель | | Физическое лицо | | Международная организация
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
| | Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
\-/
Организация
|
Наименование |
Сокращенное наименование организации |
ОГРН |
Код ОКОПФ |
Учредитель (Ведомственная принадлежность) |
КПП |
ИНН |
Код страны |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индивидуальный предприниматель
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
ИНН |
ОГРНИП |
Адрес места жительства |
Страна |
|
|
|
|
|
|
|
|
Физическое лицо
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Гражданство |
СНИЛС |
Документ (вид, серия, номер) |
ИНН |
Адрес места жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Международная организация
|
Полное наименование организации на русском языке |
Сокращенное наименование на русском языке |
Полное наименование организации на оригинальном языке |
Сокращенное наименование на оригинальном языке |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
|
Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица
|
Полное наименование |
Сокращенное наименование |
ИНН |
Страна |
Адрес местонахождения |
|
|
|
|
|
|
Сведения о содержащихся в заявке документах
Количество Количество
листов в экз. экз.
/-\ /--------------------------\
| | идентифицирующие программу для ЭВМ материалы в форме распечатки | | |
\-/ исходного текста | | |
|--------------+-----------|
/-\ | | |
| | идентифицирующие программу для ЭВМ материалы в иной форме | | |
\-/ |--------------+-----------|
/-\ | | |
| | материалы аудиовизуальных отображений, порождаемых программой для | | |
\-/ ЭВМ | | |
/-\ |--------------+-----------|
| | материалы, идентифицирующие базу данных | | |
\-/ |--------------+-----------|
| | |
/-\ документы, подтверждающие существенные затраты на создание базы | | |
| | данных |--------------+-----------|
\-/ | | |
/-\ | | |
| | реферат | | |
\-/ |--------------+-----------|
/-\ | | |
| | иные материалы | | |
\-/ |--------------+-----------|
/-\ | | |
| | дополнение к заявлению | | |
\-/ | | |
/-\ |--------------+-----------|
| | доверенность(и) | | |
\-/ | | |
|--------------+-----------|
/-\ документы) об уплате государственной пошлины (представляется по | | |
| | инициативе заявителя) | | |
\-/ |--------------+-----------|
/-\ документ, подтверждающий наличие оснований для освобождения от | | |
| | уплаты государственной пошлины, либо для уменьшения ее размера, | | |
\-/ либо для отсрочки ее уплаты | | |
|--------------+-----------|
/-\ | | |
| | ходатайство(а) | | |
\-/ |--------------+-----------|
/-\ /--------------------------------------------------\ | | |
| | иные документы | | | | |
\-/ \--------------------------------------------------/ | | |
(указать наименование документа) \--------------------------/
Контактные реквизиты для представления третьим лицам
|
Контактный номер телефона |
Адрес электронной почты |
Другие способы связи |
|
|
|
|
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель настоящим подтверждает, что имеет согласия субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
|
|
Подпись |
|
|
|