Приложение N 1. Заявление о государственной аккредитации образовательной деятельности

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
от 09.03.2023 N 360

Форма

                                                        ____________________________________________

                                                        полное наименование аккредитационного органа

                                           Заявление

                   о государственной аккредитации образовательной деятельности

     Прошу провести государственную аккредитацию образовательной деятельности

____________________________________________________________________________________________________

   полное и сокращенное (при наличии) наименования организации, осуществляющей образовательную

     деятельность (далее - организация)/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

    предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________________________________________

       место нахождения организации/адрес регистрации индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________________________________________

 основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических

      лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре

                                 индивидуальных предпринимателей

____________________________________________________________________________________________________

  идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика

  и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования

                                индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________________________________________

                     код причины постановки на учет организации в налоговом органе

в отношении:

____________________________________________________________________________________________________

       уровень образования/уровень профессионального образования либо направление подготовки,

     специальности, профессии либо укрупненная группа профессий, специальностей и направлений

     подготовки, либо область образования, либо область или вид профессиональной деятельности

по следующим основным общеобразовательным программам:

N п/п	Основная общеобразовательная программа	Формы обучения
		очная	очно-заочная	заочная
1	2	3	4	5
1

     Заявление о государственной аккредитации образовательной деятельности направляется одновременно

с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление   образовательной деятельности   (о внесении

изменений     в     реестр    лицензий    на   осуществление    образовательной        деятельности)

____________________________________________________________________________________________________

дата направления заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

       (внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности)

по следующим основным профессиональным образовательным программам:

N п/п	Основная профессиональная образовательная программа	Уровень образования	Формы обучения
			очная	очно-заочная	заочная
1	2	3	4	5	6
1

                                         Сведения о филиале

____________________________________________________________________________________________________

            полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации

____________________________________________________________________________________________________

                               место нахождения филиала организации

____________________________________________________________________________________________________

    код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала

в отношении:________________________________________________________________________________________

             уровень образования/уровень профессионального образования либо направление подготовки,

            специальности, профессии либо укрупненная группа профессий, специальностей и направлений

           подготовки, либо область образования, либо область или вид профессиональной деятельности

по следующим основным общеобразовательным программам:

N п/п	Основная общеобразовательная программа	Формы обучения
		очная	очно-заочная	заочная
1	2	3	4	5
1

     Заявление о государственной аккредитации образовательной деятельности направляется одновременно

с заявлением о предоставлении лицензии   на осуществление образовательной   деятельности (о внесении

изменений        в   реестр    лицензий     на    осуществление    образовательной     деятельности)

____________________________________________________________________________________________________

дата направления заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

        (внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности)

по следующим основным профессиональным образовательным программам:

N п/п	Основная профессиональная образовательная программа	Уровень образования	формы обучения
			очная	очно-заочная	заочная
1	2	3	4	5	6
1

Сведения о  наличии   лицензии    на   проведение работ   с использованием    сведений, составляющих

государственную тайну, соответствующей степени секретности:_________________________________________

                                                           реквизиты лицензии на проведение работ с

                                                            использованием сведений, составляющих

                                                            государственную тайну, соответствующей

                                                                       степени секретности

Информация о наличии результатов:

мониторинга в системе образования___________________________________________________________________

                                    ссылка на информацию, размещенную на открытых и общедоступных

                                    информационных ресурсах в информационно-телекоммуникационных

                                       сетях общего пользования, в том числе в сети "Интернет"

                                           (далее - информация, размещенная в сети "Интернет)

независимой оценки качества образования_____________________________________________________________

                                            ссылка на информацию, размещенную в сети "Интернет"

профессионально-общественной аккредитации___________________________________________________________

                                             ссылка на информацию, размещенную в сети "Интернет"

общественной аккредитации___________________________________________________________________________

                                  ссылка на информацию, размещенную в сети "Интернет"

Информация о наличии отчета о самообследовании:_____________________________________________________

                                                ссылка на информацию, размещенную в сети "Интернет"

Достоверность информации,   размещенной   в   сети "Интернет" на официальном   сайте    организации/

индивидуального предпринимателя (при наличии), подтверждаю:

              _________________________________ ____________________________________________________

              подпись руководителя организации/  фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

              индивидуального предпринимателя       организации/индивидуального предпринимателя

Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя:_____________________________

Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии):__________________

Адрес официального сайта   в   информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет" организации/

индивидуального предпринимателя (при наличии):______________________________________________________

Прошу направить выписку о государственной   аккредитации   образовательной   деятельности   на адрес

электронной почты (да/нет)__________________________________________________________________________

Приложение:_________________________________________________________________________________________

                                       перечень прилагаемых документов

Дата заполнения "____"_______________20___г.

____________________________ _____________________________ _________________________________________

  наименование должности         подпись руководителя        фамилия, имя, отчество (при наличии)

 руководителя организации    организации/индивидуального          руководителя организации/

                                    предпринимателя            индивидуального предпринимателя