Приложение

Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 12 апреля 2023 года N 182

"Приложение 3
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 19 декабря 2022 года N 633

В Департамент социальной политики

Чукотского автономного округа

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

дата рождения _____________________________

зарегистрированный по месту пребывания/

месту жительства по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

номер телефона _________________________

документ, удостоверяющий личность

_______________________________________

_______________________________________

(серия, номер, орган, дата выдачи)

Единое комплексное заявление
о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения и единовременной выплаты

Прошу предоставить мне ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

^{__________________________________________________________________________________________________}

Социальную выплату на приобретение жилого помещения предоставляется в виде государственного жилищного сертификата в рамках реализации мероприятий, предусмотренных Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 года N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на иные территории" (далее - Постановление Правительства Российской Федерации);

Единовременную выплату на обзаведение имуществом на территории Чукотского автономного округа, как жителю, покинувшему город Херсон и часть Херсонской области, в рамках реализации мероприятий, предусмотренных Постановлением Правительства Российской Федерации

Сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту жительства по адресу:

^{__________________________________________________________________________________________________}

^{__________________________________________________________________________________________________}

Сведения о ребенке (детях):

1) _________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка и дата рождения)

2) _________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка и дата рождения)

3) _________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка и дата рождения)

4) _________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка и дата рождения)

Состою (не состою) в зарегистрированном браке ____________________________

Супруг (супруга) _______________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1) _________________________________________________________________;

2) _________________________________________________________________;

3)_________________________________________________________________.

Назначенную мне единовременную денежную выплату прошу перечислить на мой лицевой счет:

^{__________________________________________________________________________________________________},

(номер лицевого счета)

открытый в ____________________________________________________________,

______________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации, и ее реквизиты)

____ ____________ 20__ г. _____________ __________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя недееспособного лица, представителя по доверенности)

________________ N _______________ выдан ______________________________

______________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________

______________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, г. Анадырь, ул. Беринга, д. 2, моих персональных данных, персональных данных недееспособного лица (нужное подчеркнуть), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мной документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 года N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на иные территории". Согласие даётся мной для назначения и получения единовременной материальной помощи.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Департамент социальной политики Чукотского автоном