Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения

Информация об изменениях:

Гриф изменен с 26 мая 2023 г. - Постановление Администрации Вышневолоцкого городского округа от 25 мая 2023 г. N 140

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на использование
земель и (или) земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков
и установления сервитута, публичного сервитута"
(с изменениями от 25 мая 2023 г.)

                                   Главе Вышневолоцкого городского округа

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (наименование юридического лица, его

                                      ОГРН, ИНН  или Ф.И.О., реквизиты

                                        документа, удостоверяющего

                                          личность, гражданина)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (адрес заявителя,  места  нахождения

                                        юридического  лица  или  места

                                             жительства гражданина)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                               (почтовый адрес)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    электронный адрес (телефон) заявителя

                   Заявление о выдаче разрешения

     Прошу выдать  разрешение  на  использование  земель  или  земельного

участка              (части              земельного              участка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кадастровый номер земельного участка _______________________________

     (в случае, если планируется использование всего  земельного  участка

или его части)

     Вид  объекта,  для  размещения  которого  испрашивается   разрешение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (в случае, если  планируется  использование  земель  или  земельного

участка  в   соответствии   с   Перечнем,   утвержденным   постановлением

Правительства РФ от 03.12.2014 г. N 1300)

     Цель использования земель  или земельного участка __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного  кодекса

РФ  или  в   соответствии   с   Перечнем,   утвержденным   постановлением

Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300)

     Срок     использования     земель     или         земельного участка

_________________________________________________________________________

     (в случае, если  планируется  использование  земель  или  земельного

участка в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса  РФ  в

пределах сроках установленных в данном пункте)

     Приложение:_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю свое согласие (а  также  согласие  представляемого  мною

лица) в соответствии с Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" на обработку  персональных  данных,  которое  дается

Администрации Вышневолоцкого городского округа на осуществление действий,

необходимых для обработки  персональных  данных  в  целях  предоставления

муниципальной услуги.

     Заявитель: _________________________  Подпись  _____________________

            "____"                                  ___________20_____г.

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный  кабинет  на  ЕПГУ/РПГУ

или на адрес электронной почты:

выдать  на  бумажном  носителе  при  личном  обращении  в   Администрации

Вышневолоцкого городского округа, либо в МФЦ, расположенном по адресу:

направить на бумажном носителе на почтовый адрес:

Указывается один из перечисленных способов