Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства социального развития Кировской области от 29 марта 2023 г. N 24 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании"
- Приложение. Документы, подтверждающие наличие обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, а также документы, необходимые для определения рекомендуемой формы социального обслуживания и перечня поставщиков социальных услуг
Приложение. Документы, подтверждающие наличие обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, а также документы, необходимые для определения рекомендуемой формы социального обслуживания и перечня поставщиков социальных услуг
Приложение
к Административному регламенту
Документы, подтверждающие наличие обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, а также документы, необходимые для определения рекомендуемой формы социального обслуживания и перечня поставщиков социальных услуг
|
N п/п |
Заявленная форма социального обслуживания |
Наименование документа, подтверждающего наличие обстоятельства |
Документы, необходимые для определения рекомендуемой формы социального обслуживания и (или) перечня поставщиков социальных услуг |
|
1. |
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности |
||
|
1.1. |
Форма социального обслуживания на дому |
1. Копия выписки из протокола заседания врачебной комиссии о состоянии здоровья (частичной или полной утрате способности к самообслуживанию) и отсутствии (наличии) медицинских противопоказаний для социального обслуживания с датой выдачи не более 3 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, по форме, утвержденной распоряжением департамента здравоохранения Кировской области от 01.06.2015 N 468. 2. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной учреждением медико-социальной экспертизы (для граждан, имеющих инвалидность), или сведения, имеющиеся в единой автоматизированной информационной системе социальной защиты населения Кировской области (далее - ЕАИС). 3. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", "В" (за исключением подпунктов 4.1 - 4.6 для несовершеннолетних граждан и граждан, указавших в заявлении в качестве желаемого поставщика социальных услуг реабилитационные центры), "Г", "Д") |
|
|
1.2. |
Стационарная форма социального обслуживания |
1. Копия выписки из протокола заседания врачебной комиссии о состоянии здоровья (частичной или полной утрате способности к самообслуживанию) и отсутствии (наличии) медицинских противопоказаний для социального обслуживания с датой выдачи не более 3 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, по форме, утвержденной распоряжением департамента здравоохранения Кировской области от 01.06.2015 N 468. 2. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной учреждением медико-социальной экспертизы (для граждан, имеющих инвалидность), или сведения, имеющиеся в ЕАИС. 3. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", "В" (за исключением подпунктов 4.1 - 4.6 для несовершеннолетних граждан и граждан, указавших в заявлении в качестве желаемого поставщика социальных услуг реабилитационные центры), "Г" (пункт 3.2), "Д") |
1. Копия выписки из протокола заседания врачебной комиссии о нуждаемости по состоянию здоровья для получения социальных услуг в стационарном учреждении социального обслуживания общего типа, психоневрологического типа с датой выдачи не более 3 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, по форме, утвержденной распоряжением департамента здравоохранения Кировской области от 01.06.2015 N 468 (1). 2. Копия заключения уполномоченной медицинской организации о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 N 216н, с датой выдачи не более 3 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления |
|
1.3. |
Полустационарная форма социального обслуживания |
1. Копия выписки из протокола заседания врачебной комиссии о состоянии здоровья (частичной или полной утрате способности к самообслуживанию) и отсутствии (наличии) медицинских противопоказаний для социального обслуживания с датой выдачи не более 3 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, по форме, утвержденной распоряжением департамента здравоохранения Кировской области от 01.06.2015 N 468. 2. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной учреждением медико-социальной экспертизы (для граждан, имеющих инвалидность), или сведения, имеющиеся в ЕАИС. 3. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", "В" (за исключением подпунктов 4.1 - 4.6 для несовершеннолетних граждан и граждан, указавших в заявлении в качестве желаемого поставщика социальных услуг реабилитационные центры), "Г" (пункт 3.2), "Д") |
|
|
2. |
Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе |
||
|
2.1. |
Форма социального обслуживания на дому |
1. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной учреждением медико-социальной экспертизы, или сведения, имеющиеся в ЕАИС. 2. Медицинское заключение о нуждаемости инвалида в постоянном постороннем уходе (за исключением инвалидов 1 группы). 3. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", "В" (за исключением пункта 4), "Д") |
|
|
3. |
Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними |
||
|
3.1. |
Стационарная форма социального обслуживания |
1. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной учреждением медико-социальной экспертизы (для граждан, имеющих инвалидность), или сведения, имеющиеся в ЕАИС. 2. Медицинское заключение о нуждаемости инвалида в постоянном постороннем уходе (за исключением инвалидов 1 группы). 3. Документ, выданный органом опеки и попечительства, подтверждающий факт отсутствия возможности обеспечения ухода за ребенком или детьми, инвалидом, признанным в установленном порядке недееспособным. 4. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", "В" (за исключением подпунктов 4.1 - 4.6 для несовершеннолетних граждан и граждан, указавших в заявлении в качестве желаемого поставщика социальных услуг реабилитационные центры), "Г" (пункт 3.2 при необходимости), "Д") |
1. Копия выписки из протокола заседания врачебной комиссии о состоянии здоровья (частичной или полной утрате способности к самообслуживанию) и отсутствии (наличии) медицинских противопоказаний для социального обслуживания с датой выдачи не более 3 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, по форме, утвержденной распоряжением департамента здравоохранения Кировской области от 01.06.2015 N 468. 2. Копия выписки из протокола заседания врачебной комиссии о нуждаемости по состоянию здоровья для получения социальных услуг в стационарном учреждении социального обслуживания общего типа, психоневрологического типа с датой выдачи не более 3 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, по форме, утвержденной распоряжением департамента здравоохранения Кировской области от 01.06.2015 N 468 (2). 3. Копия заключения уполномоченной медицинской организации о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 N 216н, с датой выдачи не более 3 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления |
|
4. |
Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации |
||
|
4.1. |
Стационарная форма социального обслуживания |
1. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной учреждением медико-социальной экспертизы (для детей, имеющих инвалидность), или сведения, имеющиеся в ЕАИС. 2. Характеристика из образовательной организации (для детей, посещающих образовательные организации). 3. Заключение специалиста (педагога-психолога, психолога, социального педагога) о наличии трудностей в социальной адаптации. 4. Заключение психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии). 5. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", "Д") |
1. Копия выписки из протокола заседания врачебной комиссии о состоянии здоровья (частичной или полной утрате способности к самообслуживанию) и отсутствии (наличии) медицинских противопоказаний для социального обслуживания с датой выдачи не более 3 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, по форме, утвержденной распоряжением департамента здравоохранения Кировской области от 01.06.2015 N 468 (3). 2. Копия заключения уполномоченной медицинской организации о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 N 216н, с датой выдачи не более 3 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления |
|
4.2. |
Полустационарная форма социального обслуживания |
1. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной учреждением медико-социальной экспертизы (для детей, имеющих инвалидность), или сведения, имеющиеся в ЕАИС. 2. Характеристика из образовательной организации (для детей, посещающих образовательные организации). 3. Заключение специалиста (педагога-психолога, психолога, социального педагога) о наличии трудностей в социальной адаптации. 4. Заключение психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии). 5. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", "Д") |
Копия выписки из протокола заседания врачебной комиссии о состоянии здоровья (частичной или полной утрате способности к самообслуживанию) и отсутствии (наличии) медицинских противопоказаний для социального обслуживания с датой выдачи не более 3 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, по форме, утвержденной распоряжением департамента здравоохранения Кировской области от 01.06.2015 N 468 (3) |
|
5. |
Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье |
||
|
5.1. |
Полустационарная форма социального обслуживания |
1. Копия выписки из медицинской карты гражданина о том, что он прошел курс медицинской реабилитации от наркомании, алкоголизма или токсикомании (4). 2. Зарегистрированное в правоохранительных органах заявление (сообщение) о причинении физического и (или) сексуального насилия (при наличии). 3. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", блок "Г" (пункт 3.2 при необходимости), "Д") |
|
|
6. |
Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
||
|
6.1. |
Полустационарная форма социального обслуживания |
Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "В" (за исключением пункта 4), "Г" (пункт 3.2 при необходимости), "Д") |
Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной учреждением медико-социальной экспертизы (для граждан, имеющих инвалидность), при наличии, или сведения, имеющиеся в ЕАИС |
|
7. |
Отсутствие работы и средств к существованию |
||
|
7.1. |
Полустационарная форма социального обслуживания |
1. Справка органа государственной службы занятости населения о регистрации гражданина в качестве безработного и размере получаемого пособия по безработице. 2. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", блок "Г" (пункт 3.2 при необходимости), "Д") |
|
|
8. |
Наличие у ребенка в возрасте от 6 месяцев до 4 лет отставания в физическом и умственном развитии, нарушений здоровья, которые с высокой вероятностью могут привести к задержке в развитии |
||
|
8.1. |
Полустационарная форма социального обслуживания |
1. Направление организаций образования, или здравоохранения, или социального обслуживания в службу ранней помощи. 2. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной учреждением медико-социальной экспертизы (для детей, имеющих инвалидность), или сведения, имеющиеся в ЕАИС. 3. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "В" (за исключением пункта 4), "Г" (пункт 3.2 при необходимости), "Д") |
|
|
9. |
Наличие дефицита коммуникативных связей в связи с ограниченным социумом, а также трудностей в организации досуга у: |
||
|
9.1. |
Неработающих граждан трудоспособного возраста, имеющих инвалидность и степени ограничений способности к общению и контролю за своим поведением |
||
|
9.1.1. |
Полустационарная форма социального обслуживания |
1. Копия трудовой книжки с последней записью об увольнении, или информация о трудовой деятельности и трудовом стаже работника, или сведения, имеющиеся в ЕАИС. 2. Копия индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, либо индивидуальной программы реабилитации инвалида, либо протокола медико-социальной экспертизы гражданина, выданных учреждением медико-социальной экспертизы, или сведения, имеющиеся в ЕАИС. 3. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", блок "Г" (пункт 3.2 при необходимости), "Д") |
|
|
9.2. |
Неработающих граждан, достигших общеустановленного пенсионного возраста |
||
|
9.2.1. |
Полустационарная форма социального обслуживания |
1. Копия трудовой книжки с последней записью об увольнении, или информация о трудовой деятельности и трудовом стаже работника, или сведения, имеющиеся в ЕАИС. 2. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", блок "Г" (пункт 3.2 при необходимости), "Д") |
|
|
9.3. |
Неработающих лиц, осуществляющих уход за инвалидом, имеющим 2 - 3 степени ограничения основных категорий жизнедеятельности, а также за ребенком-инвалидом |
||
|
9.3.1. |
Полустационарная форма социального обслуживания |
1. Копия трудовой книжки с последней записью об увольнении, или информация о трудовой деятельности и трудовом стаже работника, или сведения, имеющиеся в ЕАИС. 2. Копия индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, либо индивидуальной программы реабилитации инвалида, либо протокола медико-социальной экспертизы гражданина, выданных учреждением медико-социальной экспертизы, или сведения, имеющиеся в ЕАИС, лица, за которым осуществляет уход заявитель. 3. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", блок "Г" (пункт 3.2 при необходимости), "Д") |
|
|
10. |
Наличие у граждан, имеющих инвалидность, рекомендаций в получении мероприятий по социальной реабилитации и абилитации, указанных в индивидуальной программе реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), в индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) |
||
|
10.1. |
Полустационарная форма социального обслуживания |
1. Копия индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) либо индивидуальной программы реабилитации инвалида, выданной учреждением медико-социальной экспертизы, или сведения, имеющиеся в ЕАИС. 2. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", "В" (за исключением пункта 4), "Д") |
|
|
11. |
Наличие у гражданина расстройства адаптации, в том числе вызванного смертью близкого человека |
||
|
11.1. |
Полустационарная форма социального обслуживания |
Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", "Д") |
|
|
11.2. |
Стационарная форма социального обслуживания |
Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", "Д") |
|
______________________________
(1) Не представляется в случае обращения за предоставлением
социальных услуг в реабилитационных центрах и детском доме-интернате.
(2) Не представляется в случае обращения за предоставлением
социальных услуг в детском доме-интернате.
(3) Представляется в случае обращения за предоставлением социальных
услуг в детских реабилитационных центрах.
(4) Представляется гражданами, прошедшими курс лечения от
наркомании, алкоголизма или токсикомании, - лицами, зависимые от
употребления психоактивных веществ (наркотических средств, психотропных
веществ и алкоголя).
______________________________
АНКЕТА-ОПРОСНИК ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПОТРЕБНОСТИ ГРАЖДАНИНА
В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК А |
|
1. Сведения о гражданине, подавшем заявление о предоставлении социального обслуживания | |||||||||||||
|
1.1. Общие сведения | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
|||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
|
Дата рождения __.__._____ |
Место рождения _____________________ |
Пол |
|
|
|||||||||
|
Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации _______________________ |
Номер СНИЛС |
Номер полиса ОМС |
|||||||||||
|
_____________________ |
____________________ |
||||||||||||
|
1.2. Гражданство | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
Гражданин Российской Федерации |
Лицо без гражданства |
Гражданин иного государства |
|
||||||||||
|
1.3. Язык | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
Родной язык ____________ |
Предпочитает общаться на языке ____________ |
Говорит на русском языке |
|
||||||||||
|
1.4. Образование | |||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
Не обучался |
Имеет начальное общее образование |
Имеет основное общее образование |
Имеет среднее общее образование |
|
|||||||||
|
Имеет начальное профессиональное образование |
Имеет среднее профессиональное образование |
Имеет высшее образование |
Имеет ученую степень |
|
|||||||||
|
Получает образование (указать) |
|
||||||||||||
|
1.5. Трудовая деятельность | |||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
Не осуществлял |
Прекратил |
|
|||||||||||
|
Осуществляет трудовую деятельность (указать) |
|
||||||||||||
|
1.6. Правовой статус | |||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
Дееспособный |
Ограниченно дееспособный |
Недееспособный |
Дата решения суда ___.___.____ |
||||||||||
|
Безработный |
Дата решения органа службы занятости ___.___.____ |
||||||||||||
|
1.7. Социальный статус | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
Инвалид I группы |
Инвалид II группы |
Инвалид III группы |
|
||||||||||
|
Ребенок-инвалид |
Инвалид Великой Отечественной воины |
Инвалид боевых действий |
|
||||||||||
|
Ребенок-инвалид |
Инвалид Великой Отечественной войны |
Инвалид боевых действий |
|
||||||||||
|
Ветеран Великой Отечественной войны |
Ветеран боевых действий |
Ветеран военной службы |
|
||||||||||
|
Ветеран труда |
Лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных и межэтнических конфликтов |
Ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, или лицо из их числа |
|
||||||||||
|
Иной социальный статус (указать) |
|
||||||||||||
|
1.7.1. Справка об инвалидности | |||||||||||||
|
Дата выдачи ___.___.____ |
Номер ____________ |
Срок действия до ___.___.____ |
Не выдавалась |
|
|||||||||
|
1.7.2. Причина инвалидности | |||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
Общее заболевание |
Инвалидность с детства |
Иные причины _________________ |
|||||||||||
|
1.7.3. Индивидуальная программа реабилитации (абилитации) инвалида (ребенка-инвалида)/индивидуальная программа реабилитации инвалида (ребенка-инвалида) | |||||||||||||
|
Дата выдачи ___.___.____ |
Номер __________ |
Срок действия до ___.___.____ |
Не выдавалась |
|
|||||||||
|
1.7.4. Степень выраженности основных категорий жизнедеятельности человека | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
Способность |
1 степень |
2 степень |
3 степень |
||||||||||
|
К самообслуживанию |
|
|
|
||||||||||
|
К передвижению |
|
|
|
||||||||||
|
К ориентации |
|
|
|
||||||||||
|
К общению |
|
|
|
||||||||||
|
К обучению |
|
|
|
||||||||||
|
К трудовой деятельности |
|
|
|
||||||||||
|
К контролю за своим поведением |
|
|
|
||||||||||
|
1.8. Семейное положение | |||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
Холост (не замужем) |
Женат (замужем) |
Разведен (разведена) |
Вдовец (вдова) |
|
|||||||||
|
1.9. Проживание | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
Один (одна) |
С супругом (супругой) |
С детьми (с одним ребенком) |
С родителями (с одним родителем) |
|
|||||||||
|
С опекуном (в семье опекуна) |
С родственником (в семье родственника) |
С иным человеком (в семье иного человека) |
В приемной семье |
|
|||||||||
|
1.10. Состав семьи (лица, связанные родством и (или) совместно проживающие, и (или) зарегистрированные) | |||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Степень родства (указать) |
Ведут совместное хозяйство |
Дата постоянной регистрации |
Дата временной регистрации |
Является получателем социальных услуг |
|||||||||
|
|
|
|
|
__.___.____ |
__.___.____ |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
__.___.____ |
__.___.____ |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
__.___.____ |
__.___.____ |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
__.___.____ |
__.___.____ |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
__.___.____ |
__.___.____ |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
__.___.____ |
__.___.____ |
|
|||||||||
|
2. Место жительства (проживания) | |||||||||||||||
|
2.1. Вид жилого помещения | |||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
Жилой дом |
Часть жилого дома |
Квартира |
Часть квартиры |
Комната |
|
||||||||||
|
2.2. Право на жилое помещение | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
Собственник |
Пользователь |
Наниматель |
Отсутствует |
|
|||||||||||
|
2.3. Форма собственности жилого помещения | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
Частная |
Государственная |
Муниципальная |
|
||||||||||||
|
2.4. Специфика жилого помещения | |||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
Ветхое (имеющее высокую степень износа) |
Аварийное (подлежащее реконструкции или сносу) |
Наличие трещин, проломов |
|
||||||||||||
|
Подтверждающий документ (указать) |
|
||||||||||||||
|
2.5. Доступность жилого помещения | |||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
Наличие домофона при входе на территорию |
Наличие охраны на территории |
Наличие собаки на территории |
|
||||||||||||
|
Наличие пандуса у подъезда |
Наличие домофона при входе в подъезд |
Наличие охраны (консьержа) в подъезде |
|
||||||||||||
|
Наличие пандуса в подъезде |
Наличие лифта |
Наличие запорных устройств на этаже |
|
||||||||||||
|
Этаж (указать) |
|
||||||||||||||
|
2.6. Удаленность жилого помещения от социальных объектов (км) | |||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
От поликлиники |
От аптеки |
От магазина |
От остановки общественного транспорта |
||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
От центра социального обслуживания |
От почтового отделения |
От банка |
От организации бытового обслуживания |
||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
3. Финансовое положение | |||||||||||||||
|
3.1. Среднедушевой доход | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
Сумма среднедушевого дохода (руб.) |
|
||||||||||||||
|
3.2. Степень самостоятельности в распоряжении доходом | |||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
Распоряжается самостоятельно |
Распоряжается с незначительной помощью |
Распоряжается со значительной помощью |
|
||||||||||||
|
ФИО помощника в распоряжении доходом ________________________ |
Статус помощника (указать) _____________________ |
Контакты помощника ________________________ |
|||||||||||||
|
3.3. Наличие долговых обязательств (задолженности) | |||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
Задолженность отсутствует |
Имеется коммунальная задолженность |
Имеется банковская задолженность |
Имеется алиментная задолженность |
|
|||||||||||
|
Имеется иная задолженность |
|
||||||||||||||
|
4. Наличие судимости | |||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
Срок отбытия наказания и по каким статьям УК РФ ____________________________ | |||||||||||||||
|
5. Необходимость восстановления личных документов | |||||||||||||||
|
Вписать наименование документов ___________________________________________ | |||||||||||||||
|
6. Наличие оснований для предоставления социальных услуг бесплатно | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
Основания имеются |
Оснований не имеется |
|
|||||||||||||
|
7. Заявленные обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности | |||||||||||||||
|
Обстоятельства |
Имеются |
||||||||||||||
|
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности |
|
||||||||||||||
|
Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе |
|
||||||||||||||
|
Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации |
|
||||||||||||||
|
Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними |
|
||||||||||||||
|
Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье |
|
||||||||||||||
|
Отсутствие работы и средств к существованию |
|
||||||||||||||
|
Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
|
||||||||||||||
|
Наличие у ребенка в возрасте от 6 месяцев до 4 лет отставания в физическом и умственном развитии, нарушений здоровья, которые с высокой вероятностью могут привести к задержке в развитии |
|
||||||||||||||
|
Наличие дефицита коммуникативных связей в связи с ограниченным социумом, а также трудностей в организации досуга у: неработающих граждан трудоспособного возраста, имеющих инвалидность и степени ограничений способности к общению и контролю за своим поведением; неработающих граждан, достигших общеустановленного пенсионного возраста; неработающих лиц, осуществляющих уход за инвалидом, имеющим 2 - 3 степени ограничения основных категорий жизнедеятельности, а также за ребенком-инвалидом |
|
||||||||||||||
|
Наличие у граждан, имеющих инвалидность, рекомендаций в получении мероприятий по социальной реабилитации и абилитации, указанных в индивидуальной программе реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), в индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) |
|
||||||||||||||
|
Наличие у гражданина расстройства адаптации, в том числе вызванного смертью близкого человека |
|
||||||||||||||
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК Б |
|
1. Обследование жилищно-бытовых условий | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
2.1. Наличие доступной среды | ||||||||||||
|
Пандус |
Подъемник |
Поручни |
|
|||||||||
|
Пассажирский лифт |
Пассажирско-грузовой лифт |
Расширенные дверные проемы |
|
|||||||||
|
Иное (указать) |
|
|||||||||||
|
1.2. Коммунальное хозяйство | ||||||||||||
|
Вид |
Центральное |
Автономное |
Исправное состояние |
Неисправное состояние |
Отсутствует |
|||||||
|
Отопление |
|
|
|
|
|
|||||||
|
Электроснабжение |
|
|
|
|
|
|||||||
|
Газоснабжение |
|
|
|
|
|
|||||||
|
Водоснабжение |
|
|
|
|
|
|||||||
|
Водоотведение |
|
|
|
|
|
|||||||
|
Сбор бытовых отходов (указать) |
|
|||||||||||
|
1.3. Особенности жилого помещения | ||||||||||||
|
2.3.1. Наличие туалета | ||||||||||||
|
В жилом помещении (стационарный) |
В жилом помещении (переносной) |
Вне жилого помещения |
Отсутствует |
|
||||||||
|
1.3.2. Наличие места для купания | ||||||||||||
|
Душ |
Ванна |
Баня |
Иное место |
Отсутствует |
|
|||||||
|
1.3.3. Наличие кухонной плиты | ||||||||||||
|
Вид |
Исправное состояние |
Неисправное состояние |
Отсутствует |
|||||||||
|
Газовая |
|
|
|
|||||||||
|
Электрическая |
|
|
|
|||||||||
|
Индукционная |
|
|
|
|||||||||
|
Чугунная печная |
|
|
|
|||||||||
|
На чем готовится горячая пища |
|
|||||||||||
|
1.3.4. Наличие бытовых электроприборов | ||||||||||||
|
Вид |
Исправное состояние |
Неисправное состояние |
Отсутствует |
|||||||||
|
Стиральная машина автоматическая |
|
|
|
|||||||||
|
Стиральная машина полуавтоматическая |
|
|
|
|||||||||
|
Телевизор |
|
|
|
|||||||||
|
Пылесос |
|
|
|
|||||||||
|
Холодильник |
|
|
|
|||||||||
|
Микроволновая печь |
|
|
|
|||||||||
|
Мультиварка/пароварка |
|
|
|
|||||||||
|
Электроплитка |
|
|
|
|||||||||
|
Электрический чайник |
|
|
|
|||||||||
|
1.3.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей | ||||||||||||
|
Вид |
Исправное состояние |
Неисправное состояние |
Отсутствует |
|||||||||
|
Посуда для приготовления пищи |
|
|
|
|||||||||
|
Посуда и столовые приборы для приема пищи |
|
|
|
|||||||||
|
Кровать (иное спальное место) |
|
|
|
|||||||||
|
Шкаф |
|
|
|
|||||||||
|
Стол |
|
|
|
|||||||||
|
Стул |
|
|
|
|||||||||
|
Компьютер |
|
|
|
|||||||||
|
Планшет (смартфон) |
|
|
|
|||||||||
|
Доступ в сеть "Интернет" |
|
|
|
|||||||||
|
1.3.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения | ||||||||||||
|
Неисправная (пожароопасная) электропроводка |
Неисправные (пожароопасные) электроприборы |
Неисправная (пожароопасная) кухонная плита |
|
|||||||||
|
Травмоопасное потолочное покрытие |
Травмоопасное напольное покрытие |
Травмоопасные ступени |
|
|||||||||
|
Незакрывающиеся двери |
Незакрывающиеся (разбитые) окна |
Травмоопасная (протекающая) крыша |
|
|||||||||
|
Влажность |
Грибок |
Неприятный запах |
|
|||||||||
|
Захламленность |
Замусоренность |
Загрязненность |
|
|||||||||
|
Наличие насекомых |
Наличие грызунов |
Наличие домашних животных |
|
|||||||||
|
Иные особенности (указать) |
|
|||||||||||
|
1.4. Дополнительные сведения о жилом помещении | ||||||||||||
|
Наличие балкона (лоджии) |
Наличие двора в частном секторе |
Общее число проживающих _______________ |
||||||||||
|
Общее количество комнат _______________ |
Наличие личной комнаты |
Площадь личной комнаты _______________ |
||||||||||
|
2. Ближайшее окружение | ||||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
2.1. Сведения о членах семьи и других родственниках | ||||||||||||
|
Степень родства |
|
Степень родства |
|
|||||||||
|
Фамилия |
|
Фамилия |
|
|||||||||
|
Имя |
|
Имя |
|
|||||||||
|
Отчество |
|
Отчество |
|
|||||||||
|
Контактный телефон |
|
Контактный телефон |
|
|||||||||
|
Электронная почта |
|
Электронная почта |
|
|||||||||
|
Адрес места жительства |
|
Адрес места жительства |
|
|||||||||
|
Инициативная поддержка (помощь) |
|
Инициативная поддержка (помощь) |
|
|||||||||
|
2.2. Сведения о друзьях и соседях (при наличии отношений) | ||||||||||||
|
Категория |
|
Категория |
|
|||||||||
|
Фамилия |
|
Фамилия |
|
|||||||||
|
Имя |
|
Имя |
|
|||||||||
|
Отчество |
|
Отчество |
|
|||||||||
|
Контактный телефон |
|
Контактный телефон |
|
|||||||||
|
Электронная почта |
|
Электронная почта |
|
|||||||||
|
Адрес места жительства |
|
Адрес места жительства |
|
|||||||||
|
Инициативная поддержка (помощь) |
|
Инициативная поддержка (помощь) |
|
|||||||||
|
2.3. Сведения об иных лицах (организациях), оказывающих поддержку (помощь) | ||||||||||||
|
Категория |
|
Категория |
|
|||||||||
|
Наименование организации |
|
Наименование организации |
|
|||||||||
|
Фамилия |
|
Фамилия |
|
|||||||||
|
Имя |
|
Имя |
|
|||||||||
|
Отчество |
|
Отчество |
|
|||||||||
|
Контактный телефон |
|
Контактный телефон |
|
|||||||||
|
Электронная почта |
|
Электронная почта |
|
|||||||||
|
Виды поддержки/помощи (указать) |
|
Виды поддержки/помощи (указать) |
|
|||||||||
|
2.4. Основное контактное лицо (из указанных выше) | ||||||||||||
|
Отсутствует |
Фамилия, имя, отчество |
Контактный телефон |
Электронная почта |
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
3. Предварительное заключение о нуждаемости в социальном обслуживании | ||||||||||||
|
3.1. Наличие возможности для получения социальных услуг в форме социального обслуживания на дому | ||||||||||||
|
Имеется |
Отсутствует |
Наличие согласия на обслуживание |
|
|||||||||
|
3.2. Наличие возможности для получения социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания | ||||||||||||
|
Имеется |
Отсутствует |
Наличие согласия на обслуживание |
|
|||||||||
|
3.3. Наличие потребности в получении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания | ||||||||||||
|
Имеется |
Отсутствует |
Наличие согласия на обслуживание |
|
|||||||||
|
3.4. Наличие потребности в получении срочных социальных услуг | ||||||||||||
|
Имеется |
Отсутствует |
Наличие согласия на обслуживание |
|
|||||||||
|
3.5. Наличие потребности в социальном сопровождении | ||||||||||||
|
Имеется |
Отсутствует |
Наличие согласия на сопровождение |
|
|||||||||
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК В |
|
1. Основные показатели состоянии здоровья | ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
1.1. Дыхание |