Приложение N 6. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Организация отдыха и оздоровления детей в каникулярное время на территории Балашовского муниципального района Саратовской области"

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                    Форма заявления о предоставлении

     муниципальной услуги "Организация отдыха и оздоровления детей в

   каникулярное время на территории Балашовского муниципального района

                          Саратовской области"

                                               В ________________________

                                               От _______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне путевку/сертификат  на  детский  отдых  и/или

произвести компенсацию стоимости путевки в организацию отдыха детей и  их

оздоровления для моего ребенка (ФИО)

_________________________________________________________________________

 (описание ситуации, связанной с принадлежностью ребенка к той или иной

                               категории)

     Денежные средства прошу перечислить:

     на лицевой счет N ____________________________, открытый в кредитной

организации(в случае предоставлении выплаты).

     С порядком предоставления путевки/сертификата на детский отдых и/или

компенсации стоимости путевки в детский лагерь ознакомлен.

                                                  _____________ (подпись)

     Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

+--+

|  | посредством личного обращения в Учреждение;

+--+

+--+

|  | в форме электронного документа;

+--+

+--+

|  | в форме документа на бумажном носителе;

+--+

+--+

|  | почтовым  отправлением  на  адрес, указанный в заявлении  (только на

+--+ бумажном носителе);

+--+

|  | отправлением по электронной почте (в форме электронного документа  и

+--+ только в случаях, прямо предусмотренных  в  действующих  нормативных

правовых актов;

+--+

|  | посредством направления через ЕПГУ (в форме электронного документа);

+--+

+--+

|  | посредством направления через РПГУ (при  наличии)  (только  в  форме

+--+ электронного документа).

______________ (подпись)

     Даю согласие на обработку указанных выше моих персональных данных, а

также  персональных  данных  моего  ребенка  в  объеме,   необходимом для

предоставления муниципальной услуги.

                                          _____________________ (подпись)

"____" _______________20__г.                       Подпись ______________