Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,15 кг), подъемов привязных аэростатов над населенными пунктами Усть-Кубинского муниципального округа, а также посадок (взлетов) на расположенные в границах населенных пунктов Усть-Кубинского муниципального округа площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение 4
к административному регламенту,
утвержденному постановлением
администрации округа
от 02.03.2023 N 368

                                    В ___________________________________

                                    (наименование Уполномоченного органа)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков,

 демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных

судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной

    взлетной массой менее 0,15 кг), подъемов привязных аэростатов над

   населенными пунктами Усть-Кубинского муниципального округа, а также

    посадок (взлетов) на расположенные в границах населенных пунктов

  Усть-Кубинского муниципального округа площадки, сведения о которых не

         опубликованы в документах аэронавигационной информации

Заявитель (отметьте любым знаком выбранное значение)					Физическое лицо			Индивидуальный предприниматель		Юридическое лицо
Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей: Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя
Адрес места жительства, контактный телефон:
Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя
Для индивидуальных предпринимателей:
ОГРНИП			__________________________ ИНН _________________________________
Для юридических лиц: Наименование
Адрес места нахождения, контактный телефон
ОГРН ________________________ ИНН ______________________________________
Сведения о представителе заявителя: Представитель действует:
		на основании доверенности				(реквизиты доверенности)_ ______________
		имеет право действовать от имени юридического лица без доверенности
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), контактный телефон
Сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя

Прошу выдать разрешение на   выполнение   авиационных работ,   парашютных

прыжков, демонстрационных полетов  воздушных   судов, полетов беспилотных

воздушных судов (за исключением   полетов беспилотных   воздушных   судов

с максимальной  взлетной массой   менее  0,15 кг),   подъемов   привязных

аэростатов  над   территорией  муниципального образования "Наименование",

посадок (взлетов) на   расположенные  в   границах   населенных   пунктов

муниципального образования "Наименование" площадки, сведения  о   которых

не опубликованы в документах  аэронавигационной информации, на  воздушном

судне:

_________________________________________________________________________

государственный регистрационный  (опознавательный/учетно-опознавательный)

знак, заводской номер (при наличии)_____________________________________.

Срок использования воздушного пространства  муниципального   образования

"__________________":

начало ________________________________, окончание ______________________

Место использования воздушного пространства  муниципального   образования

"____________" (посадочные площадки, планируемые к использованию):

________________________________________________________________________.

Время использования воздушного пространства муниципального   образования

"_____________________":

________________________________________________________________________.

                            (дневное/ночное)

Вид деятельности:

 выполнение авиационных работ;

 выполнение парашютных прыжков;

 выполнение демонстрационных полетов воздушных судов;

 выполнение  полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов

беспилотных воздушных судов с максимальной  взлетной   массой менее  0,15

кг);

 выполнение подъемов привязных аэростатов;

 выполнение посадки (взлета)  на   площадки,   сведения о   которых   не

опубликованы в документах аэронавигационной информации

Летный экипаж:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должности)

Реквизиты документа о регистрации судна:

_________________________________________________________________________

Реквизиты сертификата летной годности:

_________________________________________________________________________

Реквизиты сертификатов членов экипажа:

_________________________________________________________________________

Разрешение или отказ в выдаче разрешения выдать лично ___________________

                                                     (контактный телефон)

либо направить по адресу: _______________________________________________

                               (почтовый адрес, либо электронный адрес)

_________________________________________________________________________

М.П. (при наличии) ____________________ _____________________

                      (дата, подпись)   (Ф.И.О. заявителя)