Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуг
от 30.03.2023 N 555

                                    В администрацию города Вятские Поляны

                              ___________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                              муниципального образования)

                             от _________________________________________

                                (для заявителя юридического лица - полное

                             наименование, организационно-правовая форма,

                                  сведения о государственной регистрации,

                                 место нахождения, контактная информация:

                                                      телефон, эл. почта;

                                для заявителя физического лица - фамилия,

                                        имя, отчество, паспортные данные,

                                         регистрация по месту жительства,

                                   адрес фактического проживания телефон)

                                  Заявление

     о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

     разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

                              строительства

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного

участка (при наличии). Сведения об  объекте  капитального  строительства:

кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры  планируемых   к    размещению    объектов    капитального

строительства

     Обоснование  запрашиваемого  отклонения  от  предельных   параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

            (указать способ получения результата предоставления

                          муниципальной слуги)

(дата)          (подпись)                     ___________________________

                                                         (ФИО)