Приложение

Приложение
к приказу Министерства
труда и социального развития
Республики Адыгея
от 12 апреля 2023 г. N 108

"Приложение
к Порядку осуществления
единовременной выплаты

                                                                    Форма

                          Заявление N_________ от

_________________________________________________________________________

              (Фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Адрес места жительства:__________________________________________________

                               (полный адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

    Прошу назначить мне единовременную денежную выплату:

1. получившему ранение (контузию, травму, увечье):
	военнослужащему, лицу, проходящему военную службу в войсках
национальной гвардии Российской Федерации и имеющему специальное звание полиции, принимавшему участие в специальной военной операции;
	лицу, добровольно выполнявшему задачи в ходе проведения
специальной военной операции;
	гражданину, убывшему на военную службу по мобилизации в
Вооруженные Силы Российской Федерации;
	лицу, заключившему контракт с Министерством обороны
Российской Федерации для прохождения военной службы в Майкопском артиллерийском дивизионе имени X. Андрухаева, формируемом войсковой частью N 13714, убывшему в зону проведения специальной военной операции;
2. члену семьи погибшего (умершего):
	военнослужащего, лица, проходившего военную службу в войсках
национальной гвардии Российской Федерации и имевшего специальное звание полиции, принимавшего участие в специальной военной операции;
	лица, добровольно выполнявшего задачи в ходе проведения
специальной военной операции;
	гражданина, убывшего на военную службу по мобилизации в
Вооруженные Силы Российской Федерации;
	лицу, заключившему контракт с Министерством обороны
Российской Федерации для прохождения военной службы в Майкопском артиллерийском дивизионе имени X. Андрухаева, формируемом войсковой частью N 13714, убывшего в зону проведения специальной военной операции.

    Для назначения единовременной денежной выплаты представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

    Прошу перечислять мне назначенную единовременную денежную

выплату __________________________________________________________

         (указать способ выплаты, перечисление на лицевой счет в

                      банке или почтовое отделение)

    Не возражаю против обработки моих персональных данных с целью

предоставления единовременной денежной выплаты.

"_______" ___________________2023 г. _____________________

                                      (подпись заявителя)

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы

Гр. ___________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста